運用魚骨圖分析方法分析鉆井施工高處墜落事故

王洪臣 扈國峰 劉曉東 陳曉棟 田文超

摘 要：鉆井施工作業是石油行業中的高危作業，特別是高處作業更是鉆井施工作業中事故高發作業，違章和事故時有發生，高處墜落事故是鉆井施工作業的主要事故類別之一。本文運用魚骨圖分析方法對高處墜落違章和事故的原因分析，提出有針對性的預防措施和實際有效的具體做法。

關鍵詞：高處墜落；魚骨圖分析；預防措施

DOI：10.16640/j.cnki.37-1222/t.2018.09.096

0 前言

鉆井施工高處作業頻繁，高處墜落事故時有發生，據歷年來傷亡事故統計分析資料顯示，高處墜落事故仍然是鉆井施工的主要事故類別之一。為此，消除和避免高處墜落事故已成為石油工程企業進行勞動保護，保障生產安全的主要問題；魚骨圖是一種發現問題“根本原因”的方法，在事件分析中運用較多，其特點是簡捷實用，深入直觀。它看上去有些像魚骨，問題或缺陷（即后果）標在“魚頭”外，在魚骨上長出魚刺，上面按出現機會多寡列出產生問題的可能原因，說明各個原因之間是如何相互影響的，安全分析一般是從“人、機、環、管”這四個方面來進行分析。本文根據數起事故調查分析和多年的HSE管理經驗，運用魚骨圖分析方法分析多來來發生高處墜落事故及違章，就其事故原因和預防措施談幾點看法。

1 高處墜落事故的原因分析

高處墜落的傷害方式有三種：跌落、滑落、翻落，在鉆井施工現場安裝井架作業、二層臺操作、處理井架附件作業等主要是墜落；在生活區域活動房結構上墜落事故的傷害方式主的要是滑落；在臨邊作業循環罐、泵房作業、機房墜落事故的傷害方式主要是跌落。筆者組織安全方面的相關人員通過頭腦風暴法，參考國家相關標準找出了影響高處作業四大因素，導致墜落的原因，并對其原因進行分析，其主要原因可歸納以下幾方面：缺乏安全防護措施，裝備安全性能差，施工人員疏忽及操作技能差，安全檢查不到位，管理缺失等，根據其原因分析制作出了安全分析魚骨圖（見圖1）。

根據GB/T6441-86《企業職工傷亡事故分類》違章和事故產生的原因分為：人的不安全行為，物的不安全狀態、環境因素及管理因素。

1.1 人的不安全行為

人的不安全行為主要表現在無上崗資質，違章指揮、違章作業，心理缺陷、生理缺失，安全意識、技能水平幾個方面。無證上崗，未經過有資質的培訓機構進行取證培訓，未經過三級安全教育上崗作業；未按照標準指揮信號或信號不準確進行指揮；生理有缺陷，作業者有妨礙高處作業的疾病，作業時臨時發作；心理缺陷，情緒不穩定，生氣、賭氣行為，在不健康的心理狀態或被動上崗作業；安全意識淡薄，無安全意識或安全意識差；技能水平低，工作經驗少、技能培訓力度不夠、安全技能掌握不全面，未經過專業技能學習等。在高處作業時，不系保險帶高處行走、作業不系保險帶、保險帶未高掛抵用、存在“八大不安全”心理，井架安裝及鉆臺底座安裝高處作業、臨邊作業不系安全帶、高處作業與鉆臺作業同時進行，存在交叉作業。

1.2 物的不安全狀態

物的不安全狀態主要表現在設備設施、安全裝置、工具幾個方面。設備設施，使用不合格的安全帶，安全帶未按照標準進行佩戴，安全帶引繩有破損拉力降低；操作工序或配置不安全，穿大繩時引繩與大繩連接不牢，鉆臺作業面人員未處于安全位置；作業場所狹窄，照明光線不良、照度不足，夜間進行在鉆井泵或鉆井液罐上設備維護維修；搬遷安裝起吊重物的繩索不合安全要求，吊物墜落；懸掛安全帶的掛件機械強度不夠；高處作業或臨邊作業無護欄或護欄損壞等。

1.3 環境因素

環境因素主要表現在環境溫度高或低、濕度不當，冰雪覆蓋，作業面濕滑、現場風力超過五級大風，作業面有油或其他液體，多工種立體交叉作業，特殊作業登高，發生井下復雜情況或發生井下事故時處理不當。

1.4 管理因素

管理因素主要表現在管理者未制定操作規程或上崗人員未按照操作規程操作，監督人員監督檢查不到位或未履行監督職責，作業前未組織召開安全會議，未組織人員進行相關安全知識培訓；未組織落實相關規定，未按照直接作業環節要求對登高作業進行許可證申請審批，未落實作業許可前進行風險分析或未執行防范措施。

2 高處墜落事故的防范措施

根據以述分析可以看出，對鉆井施工高處墜落事故的預防措施也可以從人的不安全行為、物的不安全狀態、管理上的缺陷、作業環境的不良這幾個方面來采取相應的預防措施，以預防、減少、杜絕高處墜落事故的發生。

2.1 提高違章成本，加強安全教育，減少人的不安全行為

（1）嚴格規章制度，提高違章指揮和違章作業的成本，使違章指揮和違章作業付出沉重的代價，對于施工現場的“三違”（違章指揮、違章作業、違反勞動紀律）行為必須受到嚴格的行政和經濟處罰，通過大幅度提高違章成本，可以使責任單位和人員意識到違章作業害人害己，以杜絕他們“三違”作業的念頭；加強心理輔導，嚴格作息時間，使員工上班工作有興趣下班休息有娛樂；定期對從事高處作業的人員進行健康檢查，一旦發現有妨礙高處作業疾病或生理缺陷的人員對其調整崗位。

（2）加強安全知識和操作技能的培訓，提升員工的操作技能和安全意識。強化對高處作業人員的現場安全教育。除了對高處作業人員進行安全技術知識教育外，還應組織高處作業人員觀看一些高處墜落事故的案例，讓其時刻牢記注意自身的安全，以提高他們的安全意識和自身防護能力。

（3）尋找高處墜落事故的發生規律，對其進行針對性的教育和控制。如搬遷安裝、特殊作業、節假日前后、季節變化施工前、長期停工期間等作業人員人心比較散漫時進行針對性教育。

2.2 強化設備設施的安裝過程和工具的使用標準，減少物的不安全狀態

（1）搬遷安裝期間，對使用安全帶要進行安全檢查，檢查引繩及附件有無破損、缺失，是否符合安全標準。

（2）作業時，根據作業面選擇吊掛點，檢查安全帶懸掛點是否牢固，墜落空間是否充足，安全帶高掛低用；對攀爬上升運動的時段要使用雙溝保險帶，掛鉤倒換使用；檢查設備設施踩踏點和周邊是否安全。

（3）鉆井施工的安全是個動態的過程，在發生井下復雜情況或井下事故時，要特別注意各崗位的配合，防止二次事故發生。

（4）臨邊作業選擇站位要合適，與邊緣保持一定的安全距離。

（5）在活動板房上從事作業時，梯子容易造成身體失衡，板房構件有斜坡，容易滑跌，作業人員必須按照要求佩帶安全防護用品，并且要確保周圍的防護設施牢固可靠。

2.3 加強過程安全管理，全員參與管理，落實作業許可制度

（1）鉆井施工隊伍建立健全安全生產責任制，詳細制定出各種安全生產規章制度和操作規程。

（2）要重視班前安全教育、安全技術交底工作，按照直接作業環節安全管理進行作業前申請、審批，制度和落實安全防范措施。現場在進行高處作業前，必須對相關人員進行教育，針對作業中將出現的不安全因素、危險源等對作業人員進行安全技術交底，保證作業人員的安全。

（3）重視施工現場的安全檢查、整改措施。作業中注意檢查高處作業人員是否嚴格遵守安全技術操作規程，是否按高處作業方案的相關要求去作業，現場的安全防護設施是否齊全有效，高處作業人員是否按規定佩戴安全防護用品等。

（4）安全監督現場實施進行安全監督檢查，通過檢查及時的將各種不利因素、事故苗頭消滅在萌芽狀態。

（5）管理部門不定時進行現場安全檢查，及時糾正違章行為；對在高處作業中違反安全技術操作規程的人員和違反勞動紀律的行為進行糾正，徹底改變作業人員習慣性違章的行為。

2.4 改善作業環境因素，提高作業條件

（1）禁止在大雨、大雪及五級以上大風等惡劣天氣進行高處作業。大風、大雨、大雪天氣過后應組織現場人員對各種防護設施進行安全檢查，確保安全后才能繼續使用。

（2）夜間、照明光線不足時，不得從事高處作業。

3 結束語

鉆井施工屬事故多發行業，高處墜落事故給家庭和企業帶來了不可估量的痛苦和損失，每一位參與者要以對員工、對企業、對個人負責的態度履行安全職責，嚴格按照操作規程操作，杜絕人的不安全行為，物的不安全狀態，管理者加強過程管理，提供安全的作業環境，才能將高處作業安全落到實處，才能避免高處墜落事故的發生，讓安全作業惠及每一位參與者和家庭。

參考文獻：

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作者簡介：王洪臣（1963-），山東東營人，本科，高級技師，從事現場QHSE管理工作。