強(qiáng)化病案復(fù)印工作管理防范醫(yī)療糾紛分析

王四明

【摘 要】目的：探討加強(qiáng)病案管理的優(yōu)化措施，為避免或減少醫(yī)療糾紛提供幫助。方法：將我院2015年1月至2016年12月期間歸檔病案復(fù)印共計(jì)17787份作為研究資料。依據(jù)患者或患者家屬等所填寫(xiě)的患者病案復(fù)印申請(qǐng)單的具體申請(qǐng)對(duì)象以及用途等開(kāi)展了分類與統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：申請(qǐng)復(fù)印的病案所涉及到的人員以及部門(mén)比較廣泛和復(fù)雜，病案復(fù)印用途中新農(nóng)合報(bào)銷最多，其次分別是醫(yī)保報(bào)銷、就診分析以及司法辦案和單位報(bào)銷，因此病案復(fù)印工作量進(jìn)一步增大，病案復(fù)印審核的難度也相應(yīng)增加。結(jié)論：強(qiáng)化病案復(fù)印管理，是維護(hù)患者和醫(yī)院利益的必要措施，也是減少醫(yī)患糾紛的有效途徑。

【關(guān)鍵詞】病案管理；醫(yī)療糾紛；復(fù)印

【中圖分類號(hào)】R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）02-03-0-01

近年來(lái)隨著我國(guó)法制環(huán)境的不斷完善，人們的法制觀念以及自我保護(hù)意識(shí)也在不斷增強(qiáng)，患者健康維權(quán)意識(shí)也在不斷提高，因此對(duì)醫(yī)院的病案管理工作提出了更高的要求。病案是醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)患者病情發(fā)展的客觀性記錄，能夠客觀的反映出患者就診期間的治療情況，同時(shí)也是對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行評(píng)定的法律憑證。因此加強(qiáng)病案管理工作是維護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員以及醫(yī)院各方合法權(quán)益的有效必要途徑。本文將針對(duì)強(qiáng)化病案管理的工作方法進(jìn)行探討，現(xiàn)進(jìn)行下述報(bào)告。

1 資料與方法

本次研究的資料來(lái)源于我院2015年1月至2016年12月期間歸檔病案復(fù)印共計(jì)17787份。依據(jù)患者或患者家屬以及患者代理人等所填寫(xiě)的患者病案復(fù)印申請(qǐng)單的具體申請(qǐng)對(duì)象以及用途等開(kāi)展了分類與統(tǒng)計(jì)。對(duì)所收集的17787份病案復(fù)印資料根據(jù)申請(qǐng)的對(duì)象以及申請(qǐng)的用途進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 申請(qǐng)對(duì)象分析 從表1可得知，申請(qǐng)復(fù)印的病案所涉及到的人員以及部門(mén)比較廣泛和復(fù)雜，因此在很大程度上增加了病案復(fù)印的審核難度及審核工作量，具體申請(qǐng)對(duì)象見(jiàn)表1。

2.2 申請(qǐng)用途分析 由表2可知，有目前我國(guó)農(nóng)村新農(nóng)合醫(yī)療得到了廣泛的鋪開(kāi)，因此農(nóng)民看病費(fèi)用可以得到一定比例報(bào)銷，因此在病案復(fù)印用途中以新農(nóng)合報(bào)銷為主，占據(jù)了病案用途的44.24%。但是醫(yī)院為了進(jìn)一步防范一些人員進(jìn)行新農(nóng)合騙保，因此在患者結(jié)賬的時(shí)候需要提交患者的出院證、患者本人身份證、押金條，若患者申請(qǐng)復(fù)印的目的是報(bào)銷，那么還需要提供患者的社保卡。除此之外醫(yī)保報(bào)銷、就診分析以及司法辦案和單位報(bào)銷等也成為病案復(fù)印的另一部分主要用途，因此病案復(fù)印工作量進(jìn)一步增大，病案復(fù)印審核的難度也相應(yīng)增加。

3 病案復(fù)印質(zhì)量管理

3.1 對(duì)申請(qǐng)者的身份進(jìn)行嚴(yán)格審核 首先要對(duì)病案復(fù)印申請(qǐng)人員的身份證件的有效性進(jìn)行嚴(yán)格的審核，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理管理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》），患者或者其代理人需復(fù)印病歷時(shí)需要提供有效的身份證明，但是身份證件具有不確定性，例如是否可以將學(xué)生證、軍官證等作為有效的身份證明證件。通常情況下，若患者本人要求復(fù)印病歷，僅需提供患者本人的身份證或者復(fù)印件即可進(jìn)行申請(qǐng)復(fù)印；若是患者的親屬或代理人申請(qǐng)復(fù)印病歷，此時(shí)的情況較為復(fù)雜，依據(jù)《規(guī)定》，申請(qǐng)人需要提供申請(qǐng)人的有效證件，同時(shí)還要提供與患者的關(guān)系證明證件，但在實(shí)際工作中，該證明文件的提供比較困難，有些交通事故的肇事者為了取得患者病案而謊稱是患者親屬，這種情況下就需要工作人員仔細(xì)的核對(duì)申請(qǐng)人員的有效身份，同時(shí)還要做好登記工作[2]。

3.2 強(qiáng)化未歸檔病案的復(fù)印管理 原則上未歸檔的病案是不可以復(fù)印的，主要是因?yàn)槲礆w檔病案中存在較多的不確定因素，未經(jīng)主任醫(yī)師的審核，因此未歸檔病案的申請(qǐng)復(fù)印需要進(jìn)行嚴(yán)格的管理。通常未歸檔病案的復(fù)印申請(qǐng)有兩種原因：首先是患者由于意外傷害而入院治療，病情未愈而費(fèi)用耗盡后，肇事方可能會(huì)以索要患者病例再繳納治療費(fèi)用為由，強(qiáng)迫患者進(jìn)行復(fù)印申請(qǐng)；第二種情況是患者受傷涉及到某個(gè)案件，公安機(jī)關(guān)或法院需要將復(fù)印病案作為證明材料[3]。在第一種情況下，主觀醫(yī)師就要向患者詳細(xì)的講明暫時(shí)不可復(fù)印病歷的原因，可由科室出具簡(jiǎn)單的患者病情簡(jiǎn)介以及繳費(fèi)清單等，以此來(lái)作為患者要求肇事者繳納費(fèi)用的依據(jù)；第二種情況中，相關(guān)部分的辦事人員需攜帶著本單位的介紹信及本人的有效證件來(lái)進(jìn)行復(fù)印申請(qǐng)，需經(jīng)由主任醫(yī)師批準(zhǔn)后方可復(fù)印，并標(biāo)注出復(fù)印的時(shí)間。

3.3 加強(qiáng)對(duì)病案復(fù)印內(nèi)容的管理 根據(jù)《規(guī)定》中患者有權(quán)利復(fù)印的病案內(nèi)容主要包括患者的入院記錄、患者體溫單、醫(yī)囑單、患者的檢驗(yàn)報(bào)告單、特殊檢查同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、手術(shù)同意書(shū)、病理報(bào)告、護(hù)理記錄以及出院記錄等。以上這些內(nèi)容均屬于客觀的病案，可以允許患者申請(qǐng)復(fù)印。或者代理人由于不了解病理復(fù)印的相關(guān)規(guī)定，可能與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，認(rèn)為不給其提供復(fù)印是有意的為難患者，有些患者甚至出現(xiàn)搶奪病歷的行為。因此當(dāng)患者或者代理人填寫(xiě)病案的申請(qǐng)表時(shí)，應(yīng)該明確的告知患者病歷復(fù)印中的相關(guān)要求及規(guī)范，并耐心的對(duì)患者進(jìn)行解釋，積極解答患者疑問(wèn)，從而提高病案管理的水平，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

3.4 確保病案復(fù)印過(guò)程的安全性及完整性 復(fù)印患者病案時(shí)，要確保患者本人或者患者的代理人等在場(chǎng)，并嚴(yán)格按照復(fù)印程序?qū)Σ“笒呙杓M(jìn)行打印，在操作的過(guò)程中要注意對(duì)病案掃描件的存儲(chǔ)和保護(hù)，在打印室打印的過(guò)程中要注意按照病案復(fù)印規(guī)范操作，嚴(yán)格確保病案的完整性。針對(duì)存在過(guò)激情緒的患者或者代理人所提出的不正當(dāng)要求，要用委婉且明確的態(tài)度告知患者，并耐心的向患者進(jìn)行解釋，避免出現(xiàn)對(duì)病案的搶奪現(xiàn)象。

綜上所述，申請(qǐng)復(fù)印的病案所涉及到的人員以及部門(mén)比較廣泛和復(fù)雜，病案復(fù)印用途中以新農(nóng)合報(bào)銷為主，之后是醫(yī)保報(bào)銷、就診分析以及司法辦案和單位報(bào)銷，因此病案復(fù)印工作量進(jìn)一步增大，病案復(fù)印審核的難度也相應(yīng)增加。所以強(qiáng)化病案復(fù)印管理，是維護(hù)患者和醫(yī)院利益的必要措施，也是減少醫(yī)患糾紛的有效途徑。

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