從生命早期健康和社會變遷看兒童營養

張玉梅

2000年，聯合國189個成員國在千年首腦會議上鄭重承諾，2015年實現8項國際發展目標，即千年發展目標(millennium development goals)，其中3項內容關于婦女、兒童和產婦保健；《健康中國2030》規劃綱要也提出要重點關注孕產婦、兒童和老年人群。兒童的營養健康始自母親，荷蘭饑荒期間孕育的孩子成人后罹患心血管疾病、2型糖尿病、腦卒中等風險增加，心理健康、大腦容積以及68歲時身體活動機能都受明顯影響[1-7]，并影響醫療支出；我國1959-1961年自然災害期間孕育的胎兒出生后除了增加高血壓、心腦血管疾病風險外，近年的研究逐步證實還影響中年認知等[8,9]。近年來孕期母親孕前超重、肥胖及孕期過度增重受到廣泛關注，2011-2012年“明研究(maternal infants nutritional growth study, MING study)”揭示按照IOM孕期增重標準，調查8城市孕婦孕期平均孕期增重為15.9 kg，43%孕母孕期增重超過推薦[10]，孕期增重過度或者孕前肥胖都已證明與子代兒童期肥胖及成年后代謝綜合征有關[11,12]。可見母體健康特別是孕期的營養健康對子代的影響是多方面，且是長期的，這就是著名的“都哈”學說以及延伸而來的生命早期1 000天學說的由來。改革開放至今，社會經濟、人民生活發生了翻天覆地的變化，幾代新生命度過了他們的兒童期，以往兒童營養特別關注營養不良、營養缺乏轉變為雙重負擔(double burden)，即營養過剩和微量營養素缺乏同時在城市兒童人群存在。因此，最近有專家撰文關于營養學的幾點前瞻性思考，認為基于營養素缺乏建立的營養學，目的是預防營養缺乏病，維持生存，即“生存營養學”；針對目前世界和我國人群發病率逐漸增高的慢性病，應建立“健康營養學”，旨在防控慢性病和促進健康長壽[13]。基于兒童營養與其他人群營養的一致性和特殊性，應從生命早期營養和社會變遷角度看待當前兒童營養問題。

注：C為紅色示剖宮產新生兒腸道微生物中豐度更高的細菌，綠色示陰道分娩新生兒腸道微生物中豐度更高的細菌，B為從不同分類學水平的角度展示了兩種分娩方式下差異較大的特征菌。圖1 不同分娩方式新生兒腸道菌群的分析

1 生命早期健康與兒童營養

健康與疾病的發育起源(developmental origins of health and disease，DOHaD), 即DOHaD(都哈)理論認為，除了成人期的生活方式和基因遺傳之外，生命早期的環境因素(包括營養)影響某些成人非傳染性疾病的發生風險。以此為基礎發展的生命早期1 000天學說，認為從胚胎形成到出生后滿2歲是營養決定健康的關鍵窗口期；也有人提出了生命早期8年學說，認為胚胎期到滿7周歲也是營養決定健康的關鍵窗口期。不管生命早期1 000天還是早期生命8年學說，都把胚胎期作為生命早期的起點，認為該階段合理的營養調控對于控制成年期后疾病意義重大。

從卵子受精著床在子宮壁上開始的生命歷程，不僅僅包括細胞數的增多、組織器官的分化、出生后身長、體重增長，身體器官組織的發育變化、智力心理成熟等人體本身的發育過程，腸道中的微生態也隨著人體發育動態變化，從無到有，最終達到每個個體的腸道微生態平衡。腸道微生物基因是人體基因的100倍，遺傳、年齡、生活環境都影響人的腸道微生態，甚至膳食、運動、精神壓力也影響腸道微生態。日本的一項橫向研究分析了0～100歲各個年齡健康人群的腸道[14]，結果發現，從出生到2周歲，腸道微生態變化較大，但從3歲以后基本穩定，其組成與39歲人群基本相似。可見學齡兒童的營養健康應早做準備，建議兒童營養的關注點應從關注母親開始，關口前移，從母親備孕階段開始，加強各階段的營養健康指導和宣教，為降低兒童營養缺乏，預防兒童期增重、肥胖做好準備。

1.1生命早期1 000天開始的兒童健康 從備孕期開始，合理控制孕期體重及孕期增重，是母親為孕育健康寶寶做的必要的自體體重調控準備。“明研究”發現，調查的8城市(北京、上海、廣州、蘇州、鄭州、蘭州、成都、沈陽)2 663名母親，自報孕前體質指數(BMI)有70.63%正常，21.53%體重偏輕，另有6.48%超重及1.36%肥胖(中國肥胖工作組標準)，且發現孕期增重超過推薦值，孕前超重肥胖者中占52.3%，孕期體重正常者占44.3%，孕前體重偏輕者占36.2%，也就是說特別應該控制孕期增重過多的情況；同時還發現，孕期增重過多產后體重滯留(若產后一年體重比孕前高5 kg則認為屬于體重滯留)嚴重，且孕前BMI越低，產后體重滯留越明顯，剖宮產體重滯留高于陰道分娩；孕前BMI較大，孕期增重過多與剖宮產直接相關。孕期常伴隨生理性的貧血，但由于過度控制體重等原因，孕早期貧血率最高，孕中期、晚期逐漸下降，但總的貧血率達18.6%[10]。

近兩年，由于二胎政策，剖宮產率有一定下降，但全國剖宮產率還是居于較高水平。研究發現，剖宮產與陰道娩出生產的孩子相比，未經過產道擠壓，免疫表型及腸道微生態存在差異[16]。研究發現，陰道分娩的新生兒初始的腸道微生物來自母親陰道和腸道，有益健康的菌群多，因此剖宮產的新生兒腸道微生態平衡較晚；與陰道分娩嬰兒相比，其在出生后至滿18月齡容易引發嬰兒濕疹、過敏等疾病；更有研究發現剖宮產兒成年后罹患心腦血管疾病風險性增加。Scientific Reports最新發表了中國剖宮產和陰道分娩的新生兒腸道微生物16sRNA分析，也證實了二者的不同(圖1)[15]。

0～6月齡的喂養方式至關重要，該階段堅持純母乳喂養的嬰兒兒童期、青少年階段及成年后更健康。一項針對非洲裔美國人的系統綜述的結論是母乳喂養可以預防兒童期肥胖，降低該人群的超重肥胖風險[17]。一項涉及人數226 508的25項研究的meta分析也得出母乳喂養時間越長，兒童罹患肥胖的風險越低[18]。“明研究”也發現0～6月齡人工(嬰兒配方粉)喂養嬰兒攝入能量和蛋白質最高，混合(母乳+嬰兒配方粉)喂養者次之，母乳喂養嬰兒最低[19]，歐盟多中心嬰兒配方粉喂養研究，歐洲兒童肥胖研究工作組(European Childhood Obesity Study Group)證實出生后非母乳喂養嬰兒喂養蛋白質含量低的嬰幼兒配方粉可以降低其在學齡期肥胖風險，而且8歲時認知及心理健康與母乳喂養兒無差別。

1.2關注產婦產后哺乳期，不能僅僅盯住“坐月子” 與以往研究相比，“明研究”對孕期、哺乳期母親營養攝入及營養狀況進行比較，發現與孕期相比，哺乳期母親除了“坐月子”的飲食禁忌外，其整個哺乳期膳食多樣性不及處于孕早期、孕中期及孕晚期的孕期女性。理論上講，哺乳期母親能量消耗更大，該階段是一個健康孕產婦一生各個階段能量消耗的最高階段，每天泌乳及哺乳需要消耗大量能量，一方面有助于體重恢復，但另一方面某些食物、營養素供應不及則會影響長期健康。“明研究”發現，泌乳分泌大量鈣，需要乳類食物進行補充，但與孕婦相比，哺乳期婦女乳類攝入頻率、平均攝入量(攝入量中位數)顯著下降。“坐月子”是我國很多地區長期形成的習俗，在物資匱乏年代，特殊的膳食禁忌要求產婦多喝湯(魚湯、豬腳姜等)、雞蛋、肉增加蛋白質攝入，但不能吃新鮮水果、蔬菜的禁忌也導致維生素C、B2等攝入下降，并影響母乳成分。很多研究證實“坐月子飲食禁忌”不科學，希望未來的健康教育逐漸引導“坐月子”期間的健康飲食。

1.3關注早期飲食習慣，從嬰幼兒期培養健康膳食模式 WHO建議6月齡內嬰兒純母乳喂養，滿6月齡嬰兒應開始添加輔食，輔食添加的時間不能過早，也不能過晚，合適的輔食添加有助于嬰兒從小逐漸適應各類食物，防止挑食，并降低食物過敏。6～24月齡是嬰幼兒貧血高發期，添加富含血紅素鐵的肝泥、動物血、肉泥及強化鐵的食物對于預防該階段嬰幼兒貧血非常必要，“明研究”發現，與攝入強化鐵輔食的6～24月齡嬰幼兒相比，未添加者貧血發生率明顯升高。“明研究”調查了北京、上海等8個不同區域、不同飲食習慣城市的孕婦、0～36月嬰幼兒，并收集了廣州、蘇州、北京三地的母乳且對乳母進行了營養調查。對調查的嬰幼兒膳食種類及量分析，結果發現6月齡內嬰兒以乳類食物為主(母乳及嬰兒配方粉)，添加輔食以后，膳食多樣性逐漸增加，到24月齡基本穩定，變化幅度很小直至36月齡，這就意味著到滿3周歲的幼兒，其膳食模式基本形成，而且具有鮮明的地域性，如江南地區蘇州、上海、廣州主要以大米為主食，而其他城市米面混雜，但蘭州主要以面食為主，從開始添加的輔食就具有這一特征并持續到36月齡。跟“明研究”設計、調查內容相似的美國嬰幼兒喂養研究(infants & toddlers feeding study，FITS)也得到了類似結果，兒童膳食習慣甚至膳食模式形成于早期，早期喂養注意輔食添加，在不同階段適應嬰幼兒胃腸道功能及營養需要合理、合適添加非常必要，而且每一大類輔食如蔬菜，一定要注意種類的豐富多樣性，讓嬰幼兒及早適應不同食物的口味，培養熱愛食物、不挑食的良好膳食習慣。

2 社會變遷與兒童營養健康

2.1從“生存營養學”和“健康營養學”看待兒童營養和健康 兒童處于生長發育的關鍵階段，必須通過膳食提供合適的營養素以滿足其生長發育需要，缺乏會影響身高、體重及健康的體格形態，更影響其認知及心理健康。無論從WHO官方數據還是我國全國營養與健康調查、兒童營養監測數據，我國作為一個幅員遼闊，經濟發展不均衡的大國，面對雙重負擔[19]：營養缺乏與營養過剩同時存在。據不同機構對我國兒童營養狀況的調查報告及研究，我國兒童中既存在邊遠地區因經濟因素引起的蛋白質、能量營養缺乏，也存在維生素A缺乏、貧血、鋅缺乏問題；越來越加速的城鎮化特別是大中型城市兒童超重、肥胖問題嚴重，且伴有某些微量營養素營養不良，如缺鐵性貧血、維生素A缺乏等。

針對貧困地區的兒童，依然需要從“生存營養學”的角度，動員全社會力量，提升經濟發展水平，尋找一些方法，確保兒童營養逐步得到滿足。兒童的營養不

良改善，WHO及FAO積累了一些實用、簡單的方法評估兒童個體或者貧困家庭的膳食，反映兒童個體及家庭的營養狀況。研究發現，膳食多樣性(dietary diversity，DD)程度越高，5歲以下兒童發生維生素A缺乏、貧血、鋅缺乏的幾率越低，并以此建立了針對5歲以下兒童的膳食多樣性評分(dietary diversity score，DDS，表1)[20]，滿分9分，若得分在6以上則不存在營養素缺乏的風險；考慮到每類食物僅僅攝入還不夠，攝入量若達到10 g，可記為獲得該項得分，并因此推進發展為DDS-10及DDS-25。

由于DDS評分法使用簡便，可以迅速的當場評估兒童的微量營養素缺乏，因而在世界范圍內廣泛使用，FAO等國際組織又發展了家庭DDS，對防控貧困家庭的營養缺乏起到了很大的作用，筆者的研究團隊在緬甸北部地區運用家庭DDS評估營養不良，對于降低孕乳母、兒童貧血率起到了很好的作用。對于發達地區特別是大中城市的超重、肥胖兒童，“健康營養學”作為指導理念，方法依然可以借鑒“生存營養學”的長期經驗。分析發現，DDS及DDS-10與兒童超重、肥胖負相關[21]，提示在兒童中推行膳食多樣性，也能起到防控兒童肥胖的效果。

表1 DDS食物分類及計分方法

2.2轉換側重點，把對能量及營養素的單純關注轉換為全面考量膳食對健康的整體影響 營養學實用性、群眾性極強，常常不乏新的觀點和見解，如meta分析等方法應用，甚至認為成年人補鈣及維生素D對骨折影響不大[22]；脂肪作為生酮法減肥的基礎食物成分等。盡管相關論文發表在JAMA、Lancet雜志上，一樣惹人爭議。人們在關注營養素以外，在膳食模式認識上形成比較一致的共識，如均認為日本模式、地中海模式及DASH膳食屬于健康膳食，從整體角度上看待膳食模式，努力培養兒童形成健康的膳食模式更加重要。目前的膳食模式多來自主成分分析等方法總結，大部分研究將我國膳食模式總結為4種，其中的富含水果、蔬菜的南方傳統膳食被認為較健康的膳食，但分析發現，其在南方人群占比也較低，最高的也僅占百分之十幾，加上中國地域飲食特色膳食習慣改變較難，亟待一些新的研究(建立適合不同飲食習慣的數據模型或其他)方法彌補目前研究的不足。

生命早期營養狀況是影響一生的關鍵窗口期，從這個角度看兒童營養健康須促使兒童營養健康相關政策法規及教育關口前移，從母親入手，關注孕期合適的體重，孕期合理增重，降低剖宮產，選擇6月內純母乳喂養，科學添加輔食，順應喂養，培養嬰幼兒良好飲食習慣，促使其在幼兒期形成較好的膳食模式。

此外，從社會經濟文化變遷看待兒童營養面對的新問題，從“生存營養學”和“健康營養學”全面看待兒童健康，如膳食多樣性評分DDS既可以用于評估及預防5歲以下兒童及貧困家庭的營養不良，且超重及肥胖兒童DDS較體重正常者也偏低；再則，轉換側重點，把對能量及營養素的單純關注，轉換為全面考量膳食特別是膳食模式對健康的整體影響，從而全方位促進兒童健康。

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