中藥方劑五苓散在低劑量CT尿路造影中的應(yīng)用價(jià)值

唐棟張志田許茂盛

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006 2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

近年來(lái)，CT尿路造影（computed tomography urography,CTU）已在臨床上廣泛開(kāi)展，逐步成為尿路病變的首選檢查方法。但相對(duì)于X線片及尿路造影，CTU具有較高的輻射劑量，一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。故國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者采用低劑量CTU檢查泌尿系疾病，并已取得較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[1-4]。低劑量CTU檢查尿路全程顯示能力降低，對(duì)檢查效果造成一定的影響[4]，而通過(guò)增加尿液排出，則可以改善其顯影效果。田力等[5]的研究及筆者前期研究發(fā)現(xiàn)五苓散作為利尿的中藥代表方劑能通過(guò)增加尿液排出，改善CTU檢查中尿路顯影的效果，但在低劑量CTU檢查中的應(yīng)用尚未見(jiàn)報(bào)道。故本研究探尋五苓散在低劑量CTU檢查中的應(yīng)用價(jià)值，并報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 將2015年10月至2017年6月行低劑量CTU檢查的患者78例作為研究對(duì)象，其中浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院36例，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院42例。將患者按照檢查順序編號(hào)，單號(hào)為五苓散組，雙號(hào)為對(duì)照組，各39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）泌尿系結(jié)石；（2）泌尿系腫瘤；（3）泌尿系結(jié)核與炎癥；（4）泌尿系統(tǒng)先天發(fā)育異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度腎功能衰竭患者；（2）對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏者。對(duì)照組男25例，女14例，平均年齡41.5歲；五苓散組中男23例，女16例，平均年齡42.8歲。兩組間臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在進(jìn)行低劑量CTU檢查前均簽署知情同意書(shū)，該研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 兩組患者在行低劑量CTU檢查之前15～30min，排空小便后口服清水 750～1 000mL。其中五苓散組在檢查前2h口服五苓散煎液1袋。五苓散煎液配方組成：澤瀉30g，茯苓、豬苓、白術(shù)各18g，桂枝12g，熬制成8袋（藥量：12g/袋）。兩組患者行常規(guī)檢查前準(zhǔn)備，對(duì)照組未行其他干預(yù)措施。低劑量CTU檢查采用GE Lightspeed 64排螺旋CT，掃描參數(shù)：管電壓120kV、管電流根據(jù)患者的體型(瘦、中等、肥胖)分別設(shè)為 100、110、120mA，層厚 5mm，間距 5mm，重建層厚0.75mm，螺距0.9。注意組間體重指數(shù)（body mass index,BMI）的一致性。掃描范圍雙腎上極至恥骨聯(lián)合，包括平掃、動(dòng)脈期及排泄期，腎動(dòng)脈期為注射對(duì)比劑后30～35s，分泌期腎功能正常者約為10～15min，腎功能不良者可延遲至30min。對(duì)比劑采用非離子型對(duì)比劑碘海醇注射液（產(chǎn)地：江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司；商品名：歐蘇），劑量300mgI·mL-1，靜脈團(tuán)注80mL。掃描結(jié)束后將圖像數(shù)據(jù)傳至Mxview工作站，后處理分別采用容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、多平面重建（multi-planar reformation，MPR）、最大密度投影法（maximum intensity projection，MIP）和曲面重建（curved planar reformation，CPR）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組顯影延遲時(shí)間并評(píng)價(jià)CTU顯影效果。由2位高年資放射科醫(yī)師對(duì)兩組患者CTU的橫軸圖像，以及VR、MIP和CPR圖像顯影效果進(jìn)行評(píng)估。觀察尿路顯示連續(xù)性情況并評(píng)分：全程顯示無(wú)連續(xù)性中斷為5分；顯示75%以上為4分；顯示50%以上為3分；顯示25%以下為2分：顯示不足25%為1分；完全沒(méi)有顯示為0分。觀察圖像中腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱解剖結(jié)構(gòu)的顯示情況并評(píng)分，1分：圖像質(zhì)量差，不能作出診斷；2分：圖像質(zhì)量較低，偽影較多，從而降低了診斷的可信度；3分：圖像質(zhì)量中等，有一些偽影，但尚能作出診斷；4分：圖像質(zhì)量好，僅有少許偽影，表面結(jié)構(gòu)略微模糊，但腎盂、腎盞及輸尿管結(jié)構(gòu)顯示清楚并能作出診斷；5分：圖像質(zhì)量非常好，沒(méi)有偽影，能夠較細(xì)地區(qū)分細(xì)微結(jié)構(gòu)，并能作出較精確的影像學(xué)診斷。當(dāng)2位觀察者評(píng)估的結(jié)果不一致時(shí)，經(jīng)反復(fù)討論決定。并通過(guò)測(cè)量尿路CT值以客觀反映顯影情況：通過(guò)測(cè)量腎盂及上、中、下3段輸尿管的CT值，測(cè)量圍＞10mm2（11～18mm2），并取其平均值，測(cè)量時(shí)盡可能將圖像放大。

1.4 不良反應(yīng)觀察 觀察兩組患者CTU檢查過(guò)程中及隨訪1周后不良反應(yīng)的情況，五苓散組患者CTU前1d及檢查結(jié)束后1d行血清電解質(zhì)檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顯影延遲時(shí)間比較 兩組患者低劑量CTU檢查均成功完成，圖像質(zhì)量均能滿(mǎn)足臨床診斷要求。五苓散組平均顯影延遲時(shí)間為(7.15±0.52)min，明顯短于對(duì)照組(10.25±0.45)min，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 輸尿管顯影的連續(xù)性評(píng)分結(jié)果 五苓散組78條輸尿管連續(xù)性評(píng)分平均為（4.4±0.5）分，明顯優(yōu)于對(duì)照組的（3.8±0.6）分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。例圖見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者低劑量CTU檢查例圖

2.3 兩組患者尿路解剖結(jié)構(gòu)顯示情況評(píng)分比較 五苓散組患者共78側(cè)尿路顯示情況評(píng)分平均為（4.1±0.4）分，高于對(duì)照組平均分（3.8±0.7）分，但兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.4 兩組患者尿路各段管腔內(nèi)CTU值測(cè)量結(jié)果五苓散組中腎盂及各段輸尿管測(cè)量CT值顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者在CTU檢查過(guò)程中及隨訪1周內(nèi)均未發(fā)生不良反應(yīng)，五苓散組患者服用五苓散前后血清鈉、鉀、氯、鈣等電解質(zhì)水平均在正常范圍內(nèi)。

表1 兩組尿路各段管腔內(nèi)CT值測(cè)量結(jié)果比較（HU）

3 討論

CTU是一種專(zhuān)用于腎臟、輸尿管和膀胱檢查的成像技術(shù)，有利于尿路病變的檢出和診斷[6]，基本取代了傳統(tǒng)的靜脈腎盂造影（intravenous urography，IVU）。但因其檢查范圍較大，又需三期掃描，患者檢查時(shí)需接受較大輻射劑量。而世界衛(wèi)生組織和國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)認(rèn)為接受到的X線輻射劑量與惡性腫瘤的發(fā)病率呈正比，因此CT檢查對(duì)人體造成的輻射正日益受到人們廣泛關(guān)注，導(dǎo)致CTU的廣泛應(yīng)用受到限制。因此，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者主張采用低劑量CTU對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病進(jìn)行檢查。

低劑量CT檢查手段較多，由于X射線的輻射量由管電流和曝光時(shí)間的乘積mAs決定，因此降低管電流是低劑量CT檢查的主要方法。近年來(lái)，通過(guò)降低管電流的低劑量CTU在泌尿系統(tǒng)疾病檢查中使用也越來(lái)越廣。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)研究證明，其在圖像質(zhì)量和疾病敏感性和特異性方面與常規(guī)劑量檢查比較無(wú)明顯差異[1-4]。它既降低了患者的X線輻射劑量，又能夠減少對(duì)X線管及探測(cè)器的耗損，降低了CT的運(yùn)行成本。文獻(xiàn)報(bào)道降低管電流范圍在29～120mA[1-4]。本研究為了防止管電流過(guò)低圖像噪聲過(guò)大，影響圖像質(zhì)量，將管電流選擇在適當(dāng)范圍之內(nèi)，參照王金月等[4]的研究，根據(jù)患者的體型(瘦、中等、肥胖)將管電流分別設(shè)為100、110、120mA進(jìn)行低劑量CTU檢查，成功率為100%，均獲得較好圖像。

盡管通過(guò)降低管電流行低劑量CTU檢查已較為廣泛，但其也存在不足之處。由于管電流減少導(dǎo)致了圖像噪聲增加，分辨率下降；同時(shí)因周?chē)浗M織分辨率下降，而尿路中對(duì)比劑濃度不變，偽影有所增加，影響疾病的診斷。因此，優(yōu)化低劑量CTU圖像質(zhì)量、提高檢查效率有其臨床意義。文獻(xiàn)證明在低劑量CTU檢查中靜脈注射小劑量速尿能夠增加尿液流量，提高尿路顯影效果，尤其是中、遠(yuǎn)段輸尿管顯影率[7]，做到一次掃描全程顯影。同時(shí)稀釋尿路中高濃度對(duì)比劑，減少偽影，能夠更為清楚地顯示結(jié)石尤其是小結(jié)石和小的新生物[7-8]，還可明顯縮短檢查時(shí)間，提高工作效率[9-10]。但西藥速尿可引起體位性低血壓、休克、低鉀血癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鈣血癥等并發(fā)癥，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生相關(guān)的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等不良反應(yīng)。而且磺酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏、急性腎小球腎炎、急性腎功能減退、地高辛中毒的患者存在使用禁忌[10]，故一定程度上限制其在CTU檢查中的使用。

五苓散是中藥利尿劑的代表方劑，由白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓、桂枝組成，為《傷寒論》太陽(yáng)蓄水證所設(shè)，化氣利水、通治諸濕腫滿(mǎn)。茯苓、澤瀉、豬苓淡滲利水，通利小便，導(dǎo)水下行；白術(shù)助脾氣之轉(zhuǎn)輸，使水津得以四布，配茯苓更好地起到健脾利水的作用；桂枝辛溫，通陽(yáng)化氣，可散表邪，外竅得通則下竅亦利。現(xiàn)代藥理研究表明五苓散復(fù)方的利尿作用強(qiáng)于單味藥，且維持時(shí)間長(zhǎng)，能抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收，增加尿中鈉、鉀、氯的排出，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的代謝，目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。同時(shí)，五苓散還能治療以“小便不利”為主要癥狀的泌尿系統(tǒng)疾病，如腎病綜合征、腎炎、多囊腎、腎積水、慢性腎衰、腎性高血壓、泌尿系結(jié)石、腎盂腎炎等[11]。在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，如治療水液代謝障礙性疾病、慢性心衰、肝硬化腹水及急性腦梗死后腦水腫等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明五苓散能治療高尿酸血癥及保護(hù)腎功能[12]。五苓散方證是蓄水與脫水并存。田力等[5]報(bào)道及筆者前期研究已得到證實(shí)，五苓散可優(yōu)化CTU的顯影效果，但在低劑量CTU檢查中使用尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道，故本文試圖探索口服五苓散在低劑量CTU檢查中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)五苓散組平均顯影延遲時(shí)間顯著低于對(duì)照組，表明五苓散能顯著縮短低劑量CTU檢查的顯影延遲時(shí)間，提高檢查效率，與田力等[5]研究發(fā)現(xiàn)口服五苓散能縮短常規(guī)CTU檢查時(shí)間的結(jié)果一致。在尿路顯影的連續(xù)性評(píng)分方面，五苓散組明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明口服五苓散能提高尿路顯影的連續(xù)性，其機(jī)制主要是五苓散能夠增加尿量和流速，而對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)影響，因而可以充分顯示雙側(cè)輸尿管中下段。

泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)清晰顯示是尿道疾病診斷的前提，本研究發(fā)現(xiàn)口服五苓散能適當(dāng)提高低劑量CTU檢查圖像質(zhì)量，較清晰地顯示腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱解剖結(jié)構(gòu)，更好地滿(mǎn)足泌尿系疾病的診斷，但與單純低劑量CTU檢查比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在低劑量CTU檢查中，尿路中對(duì)比劑濃度相對(duì)增高較易造成偽影，影響疾病的診斷，而尿路中CT值的測(cè)定是客觀反映對(duì)比劑濃度高低的客觀指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)口服五苓散能顯著降低低劑量CTU檢查中腎盂及輸尿管上、中、下段CT值，且從腎盂至輸尿管下段CT值逐步下降，與對(duì)照組比較具有明顯差異。其機(jī)制是五苓散通過(guò)增加尿量排出，稀釋了過(guò)高的對(duì)比劑濃度，從而減少因高濃度造成的圖像偽影，避免一些細(xì)小病灶的漏診和誤診。同時(shí)，五苓散組患者在低劑量CTU檢查過(guò)程中及隨訪1周中均未發(fā)生不良反應(yīng)，檢查前后血清電解質(zhì)均在范圍內(nèi)，表明五苓散應(yīng)用在低劑量CTU檢查中是安全的。

綜上所述，口服五苓散能顯著提高低劑量CTU檢查效率、尿路顯影的連續(xù)性及降低腎盂及各段輸尿管CT值，避免因圖像偽影造成誤漏診，在一定程度提高尿路解剖結(jié)構(gòu)顯示效果，且安全可行，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。為存在速尿使用禁忌及腎功能不良的患者行低劑量CTU檢查優(yōu)化圖像質(zhì)量提供了新方法。本研究屬初探階段，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)類(lèi)似研究，因此需要增加樣本量，進(jìn)一步深入研究加以證實(shí)。

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