胃癌根治術出院后30 d內非計劃再入院的原因及危險因素分析

鄭凱源，王 吉，付蔚華

（天津醫科大學總醫院普通外科，天津300052）

非計劃再入院是指患者出院后因手術并發癥、治療不徹底等非計劃性原因再次入院，不僅增加了患者的經濟負擔，還通常意味著較高的遠期并發癥發生率及死亡率[1]。因此，通過分析其相關危險因素，從而采取有效的預防措施，能夠顯著改善患者的預后。近年來關于患者胃癌根治術術后非計劃再入院所做的相關研究例數較少，且結果尚存爭議[2]，有研究報道稱高達30%的胃癌根治術后患者再入院發生在出院后30 d之內[3]。因此，本文通過回顧性收集胃癌根治術出院后30 d內非計劃再入院患者的臨床資料，探討其原因及相關危險因素，對于改善胃癌患者的預后、提高生存率具有重要意義[4]。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性收集2014年9月-2017年8月天津醫科大學總醫院普通外科497例行胃癌根治術患者的相關資料，根據患者是否出院后30 d內非計劃再入院分為再入院組（61例）和非再入院組（436例）。分別收集兩組患者的術前及術中資料，包括年齡、性別、BMI、合并癥、手術方式、病理分期等。術后因化療、放療等計劃性原因入院患者及治療期間或出院后30 d內死亡的患者未納入。

1.2 觀察指標 收集患者的年齡、性別、BMI、腫瘤大小、手術時間、腫瘤部位、TNM分期等相關指標。合并癥是指患者入院前已患有的非本次住院為治療目的的疾病，且需要藥物等干預性治療，包括心血管系統疾病如高血壓、冠心病、心衰、心肌炎等，呼吸系統疾病如慢性支氣管炎、哮喘、間質性肺炎等，內分泌疾病如糖尿病、甲亢、甲減等，消化系統如慢性肝炎、胃潰瘍、潰瘍性結腸炎等，泌尿系統疾病如慢性腎炎、腎衰竭等。TNM分期是根據國際抗癌聯盟最新發布的第八版腫瘤分期（胃癌），根據腫瘤大小、是否遠處轉移及淋巴結浸潤情況分為Ⅰ至Ⅳ期。用ASA分級來判定患者術前的身體狀況，ASA是指美國麻醉醫師協會于麻醉前根據病人體質狀況和對手術危險性進行分類，共將病人分為6級。術后并發癥是根據Clavien-Dindo評分系統按照并發癥嚴重程度分為Ⅰ到Ⅴ級[5]。淋巴結清掃范圍采用 D0、D1、D2、D3、D4 來表示，其中 D0 代表第Ⅰ站淋巴結未完全清掃，D2代表第Ⅰ至Ⅱ站淋巴結完全清除，D3代表第Ⅰ至Ⅲ站淋巴結完全清除，D4代表第Ⅰ至Ⅳ站淋巴結完全清除。

1.3 統計學方法 采用SPSS 14.0軟件進行數據分析。計量資料以±s來表示，采用t檢驗，計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗，當計數資料不滿足χ2檢驗條件時（對于兩個變量樣本含量小于40或理論頻數小于1，多個變量1/5以上的格子的理論頻數小于5或有一個理論頻數小于1），改用Fisher確切概率法。采用多變量Logistic回歸分析對再入院組患者的相關危險因素進行統計分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前及一般臨床資料比較 再入院組和非再入院組的平均年齡、性別、BMI、腫瘤位置及大小、分化程度、TNM分期比較差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組患者在切除范圍、是否伴隨合并癥比較結果差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術中資料比較 30 d內非計劃再入院患者的平均住院時間（16.1±5.2）d，非再入院患者為(18.5±4.3)d，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者在術后并發癥發生情況方面差異具有統計學意義（P＜0.05），其中再入院患者組有1例因術后突發肝衰竭進入ICU進行搶救，生命體征逐漸好轉。非再入院患者組有4例患者因術后消化道出血行消化道內鏡檢查。其余結果差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表1 兩組患者一般臨床資料Tab 1 Basic clinical characteristics in two groups

表2 兩組患者術中資料Tab 2 Surgical data in two groups

2.3 30 d再入院患者原因分析 61例再入院患者，再入院率12.2%。再入院原因有胃延遲排空（31例）、切口感染（19例）、腹腔膿腫（2例）、吻合口瘺（2例）、腸梗阻（3例）、切口疝（1例）、反流性胃炎（3例），給予營養支持、胃腸減壓、穿刺引流等保守治療后，結局均好轉。

2.4 30 d再入院患者相關危險因素多變量Logistic回歸分析 對30 d再入院患者的臨床及術中資料進行多變量Logistic回歸分析，其中患者合并癥、切除范圍、術后并發癥的OR值分別為2.56、1.78、3.24，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 再入院患者危險因素多變量Logistic回歸分析Tab 3 Logistic regression analysis of factors associated with readmission within 30 days after discharge

3 討論

胃癌是全球第四大常見腫瘤及第二大腫瘤致死性疾病，據統計平均每年約有100萬新發胃癌病例，其中發病率最高的區域集中在東亞、東歐和南美[6]。胃癌根治術作為最常見、最有效的治療措施之一，卻常伴隨著較高的術后并發癥發生率和死亡率。而術后并發癥與出院后再入院有著密切的關系，甚至可以作為患者預后的重要指標之一[7]。

Ahmad等[8]曾報道胃癌根治術患者出院后30 d內非計劃再入院率為14.6%，其中手術方式、術前合并心血管疾病及術后并發癥是影響出院后再入院的主要危險因素，與本研究的結果相比較接近。另一項來自韓國的研究Kim等[9]曾報道早期胃癌患者行根治性胃大部切除術出院后30 d內非計劃再入院率為7.5%，其中術后較長的住院天數是其唯一影響因素。由于此項研究僅僅納入了早期胃癌病例，因此其結論尚未能推及全體尤其是進展期胃癌患者。本研究中對兩組患者的臨床和手術資料進行對比表明除術前合并癥、切除范圍、術后并發癥及平均住院時間外其余均無統計學差異，通過多因素Logistic回歸分析發現術前合并癥、切除范圍及術后并發癥是患者出院后30 d內非計劃再入院的危險因素，差異具有統計學意義。其中關于平均住院時間與非計劃再入院的關系存在著爭議，有研究表明結腸癌術后的患者平均住院時間與30 d內非計劃再入院有密切關系，即較長的平均住院時間增加了患者非計劃再入院率，因為較長的平均住院時間通常伴隨術后并發癥的發生[3]。然而有項關于食管癌術后患者的非計劃再入院危險因素研究則顯示較短的平均住院時間會導致患者出院后30 d內非計劃再入院率升高，原因是術后住院時間短會影響患者身體狀況的恢復[10]。本研究通過比較兩組患者的平均住院時間發現其具有統計學差異，然而多因素Logistic回歸分析表明差異沒有統計學意義，因此尚不能認為平均住院時間與30 d內非計劃再入院率之間有關聯，需要開展進一步的多中心、大規模病例對照研究。出院后早期入院（30 d內）與術后并發癥關系密切。有研究發現，結腸癌根治術后合并切口感染、腸蠕動紊亂、吻合口瘺等并發癥患者出院后非計劃再入院率通常較高。同樣，胰腺癌根治術后合并感染、腹腔膿腫、胰瘺等并發癥的患者具有較高的再入院率[3，11]。Kassin等[12]報道腹部手術后合并并發癥的患者其再入院率相對于不伴有并發癥的患者要高出 4 倍（OR=4.26）。Schneider等[3]報道結腸癌根治術后伴有并發癥的患者出院后非計劃再入院率相比要高出20%左右。由于胃癌患者常伴有營養不良，因此胃癌根治術后并發癥發生的概率也通常較高[13]。本研究結果顯示兩組的術后并發癥發生情況有顯著差異，且多因素Logistic回歸分析結果具有統計學意義。Ahmad等[8]通過多中心大規模的回顧性研究發現胃全切除是術后30 d內再入院患者的危險因素，因其具有更大的解剖變異及生理功能的改變。本研究結果顯示胃全切除的患者也具有較高的再入院風險，與其結果一致。Kariv等[14]報道合并有高血壓、心衰等心血管疾病的胃腸道手術后患者其非計劃30 d內再入院率明顯增高。Sachdev等[15]研究表明術前合并心肺疾病等合并癥患者其出院后短期（30 d內）再入院率幾乎是無合并癥患者的兩倍，其原因可能與術前合并癥會導致術后并發癥發生率增高有關。有文獻報道[16]糖尿病、吸煙、免疫力下降等術前合并癥與術后傷口感染、膿腫形成等并發癥關系密切，這間接導致了出院后非計劃再入院率的增高。本研究通過兩組患者的基本資料比較和多變量Logistic回歸分析結果表明術前合并癥是30 d內非計劃再入院的危險因素之一，差異均具有統計學意義。

有研究報道[17]患者早期非計劃再入院的常見原因包括手術所導致的感染、膿腫或瘺道形成、吻合口瘺、出血、消化道動力障礙等。其中消化道動力障礙是腹部手術術后最常見的并發癥之一，包括胃排空延遲、腸道蠕動緩慢等，其中胃排空延遲主要見于胃癌根治術后Billroth I式吻合[18]，其次是切口感染。有研究報道胰腺切除術后發生胃排空延遲的概率為10%～20%[19]。本研究納入的61例再入院患者臨床資料表明，胃排空延遲、切口感染是我院患者出院后短期內非計劃再入院的最常見原因，分別有31例和19例，這與文獻報道的結果一致。

本研究的主要目的是通過回顧性分析胃癌根治術患者的臨床資料從而確定影響其出院后30 d內非計劃再入院的危險因素及常見原因，研究結果表明胃排空延遲、切口感染等是胃癌根治術患者最常見的短期非計劃再入院原因，術前合并癥、手術方式、術后并發癥是出院后30 d內再入院的危險因素，具有獨立預測價值。因此我們通過對具有高危險因素的患者進行重點觀察、防治，有利于提高患者的生存質量及改善預后。

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