快速康復外科理念在胃食管反流病患者術中的臨床應用

林翠玲，宋世輝，崔元濤，史亞洲，厲辛野

（1.天津醫科大學研究生院，天津300070；2.天津醫科大學總醫院胸外科，天津300052）

快速康復外科亦稱術后促進康復（enhanced recovery after surgery，ERAS），是指在圍手術期應用一系列經循證醫學證實有效的方法以減少手術應激和術后并發癥，使患者術后快速康復，以縮短住院時間進而減少住院費用[1]。近年來國內關于胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）腹腔鏡下行胃底折疊術開展ERAS的研究逐漸增多，但對照試驗研究較少。胃底折疊手術采取腹腔鏡微創手術方式，對腹部創傷較小，對腸道菌群影響較小且手術時間較短、麻醉較淺，特別適合于ERAS的研究。目前ERAS研究和應用最為成熟的是在腹腔胃腸道手術中[2]。結合胸外科ERAS[3]，思考運用ERAS是否可以提高腹腔鏡下胃底折疊術后快速康復，是否可以達到快速康復外科的預期效果，本研究對納入研究的胃食管反流患者通過運用ERAS行腹腔鏡下胃底折疊術，探討其是否可以改善患者術后并發癥和縮短住院時間，減輕患者家庭經濟負擔以及提高患者生活質量。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月-2017年10月于天津醫科大學總醫院胸外科行腹腔鏡下胃底折疊術的106例患者作為研究對象，其中男性46例，女性60例，年齡32～58歲，中位數：47歲；身高148～178 cm，中位數：159.5 cm。納入標準[4]：（1）24 h食管pH-阻抗監測結果顯示存在病理性酸反流，且反酸、燒心癥狀與反流有相關性（檢查前1周停止服用抑酸藥）；（2）胃鏡檢查及上消化道造影檢查均提示存在反流性食管炎；（3）已有咳嗽、胸悶、哮喘等嚴重食管外表現，要求外科治療；（4）患者或家屬均知情同意參與本研究并積極配合治療。排除標準：（1）近期有新發腦梗死、心梗病史，既往診斷有糖尿病等基礎疾病；（2）合并其他嚴重器官功能不全；（3）患有抑郁癥等精神病病史無法配合；（4）術前有腸內或腸外營養史；（5）患有凝血功能系統紊亂的疾病；（6）既往有膀胱、前列腺及尿路感染等疾病，且近期有尿頻、尿急、尿痛及尿潴留等癥狀。106例患者隨機分為ERAS組和對照組（每組53例），兩組患者的性別、身高、年齡、手術類型均無明顯差異（P＞0.05），可進行組間對比（表 1）。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法 兩組均在全麻下行腹腔鏡下胃底折疊術，對照組按照胸外科常規圍手術期治療，ERAS組運用ERAS理念指導下的新型治療措施[5-8]，兩組圍手術期具體采用的干預措施比較見表2。

表2 兩組圍手術期采取干預措施的比較

1.3 術后觀察指標 觀察兩組患者術后腸鳴音恢復時間，術后首次排氣時間，首次排便時間，患者住院時間，住院費用及術后并發癥的發生率。

1.4 統計學方法 數據的分析處理采用SPSS22.0統計學軟件，計量資料均采用±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，當P＜0.05時差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后康復情況的比較 ERAS組術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、住院時間和住院費用都明顯短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組首次排便時間無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后康復情況的比較

2.2 兩組術后并發癥發生率比較 ERSA組術后并發癥（惡心嘔吐、腹痛腹脹、肺部感染、尿路感染、靜脈血栓、腹腔內出血）發生率低于對照組，但兩組之間差異不具有統計學意義（P＞0.05）,見表4。

表4 兩組不良反應比較（n，%）

3 討論

胃食管反流病是指胃十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀，分為反流性食管炎及非糜爛性反流病。反酸、燒心是本病最常見和典型的癥狀，常伴有一些非典型的食管外癥狀，包括非心源性胸痛、哮喘、慢性咳嗽、慢性聲帶炎、咽喉炎等；易導致食管狹窄、上消化道出血等并發癥；反流物吸入呼吸道和口腔，可引起吸入性肺炎，甚至齲齒等。食管下括約肌功能不全是導致GERD的根本原因。腹腔鏡下行胃底折疊術可以修復胃食管結合部的抗反流解剖結構，是目前治療GERD的主要手術方式[4,9]。胃底折疊術即用胃底完全或部分包繞食管下段，使胃內的正壓傳到圍繞食管的這個新建的“衣領”并壓迫食管，形成“抗反流瓣”，這種單向活瓣的功能使食物可以由食管進入胃內，但不可由胃反流入食管[10]。抗反流手術的療效和抑酸藥相當，且具有創傷大、術后并發癥多等問題，故很多患者選擇內科藥物保守治療，不愿接受開放抗反流手術治療。隨著微創外科的理念逐漸滲透到外科臨床治療的各個領域，使腹腔鏡下胃底折疊術得到發展，通過外科治療的GRED病例越來越多。如何在微創手術的基礎上進一步減輕患者病痛，減少住院時間，使患者術后快速康復已是許多外科大夫孜孜以求的目標。

ERAS最早是由丹麥Kehlet教授于1997年率先提出的，距今已有20年的發展歷史，其核心理念是運用最佳循證醫學外科證據優化圍手術期處理措施，追求最大限度地減輕患者心理和生理上的創傷、減輕患者病痛，降低并發癥的發生率，縮短住院時間，節省住院費用[1]。對于長期依賴使用大劑量抑酸藥維持治療的胃食管反流病患者，全麻腹腔鏡下胃底折疊術是目前最佳的治療方式之一。外科術后由于創傷應激、麻醉殘留藥物等因素易造成不同程度的術后胃腸道功能紊亂，影響患者術后快速康復[11]。有研究表明[12]，ERAS應用于腹腔手術，可以有效促進排氣排便，促進術后腸道功能恢復，降低術后并發癥發生率，縮短住院時間。本研究參考其ERAS圍手術期干預措施并應用于腹腔鏡下胃底折疊術，結果顯示臨床效果顯著。

本研究中，ERAS組患者在圍手術期采用ERAS理念指導下的新型干預措施[13]，融合應用了胸外科、麻醉科、心理學、營養學、護理等多個學科。其中包括（1）術前個體化宣教，適當應用心理學教育理念，有效緩解患者對手術產生的焦慮緊張情緒，最大限度地消除患者的心理應激反應[11]。（2）傳統的外科術前腸道準備常常是術前12 h禁食水，術前一天晚進行灌腸，目的是預防麻醉術后嘔吐引起誤吸導致吸入性肺炎，以及胃內容物影響術中操作。而手術前長時間禁食水增加了機體自身組織消耗，易導致低血糖，也會使機體丟失大量液體，可能導致脫水及電解質失衡，加大了術中及術后靜脈補液量，增加了應激反應及術后胰島素抵抗，不利于術后快速康復[14]。最新ERAS指南[6,15-16]提倡患者于手術前一晚上開始進行流質飲食,術前2 h給予口服或靜脈滴注12%糖類液體200～400 mL，不僅可以緩解患者術前口渴、饑餓等癥狀，避免術前低血糖，還可以降低術后胰島素抵抗對機體內環境穩態失衡的影響，維持機體處于更適宜的代謝狀態，預防術后高血糖及其他并發癥的發生。（3）因為手術室室內溫度較普通病房室內溫度低4～6℃左右，所以手術過程中應用一次性加溫毯、液體加溫器等措施使患者體溫維持在大于36℃，避免由于手術中患者低體溫對自身神經內分泌代謝帶來的影響。（4）最近研究表明：降低術中及術后的靜脈補液量，有利于減少圍手術期出現液體過負荷、心肺過負荷的問題，尤其是減少鹽溶液的輸入量，可以減少對胃腸道壁黏膜的刺激[17]。ERAS組限制術后靜脈補液量，控制在2 000 mL/d左右，在一定程度上不僅保護了患者的心肺功能，減少肺部感染等并發癥，同時也減輕鹽溶液輸入過多引起的胃腸壁水腫，加快胃腸道功能恢復[17]。（5）術后盡早進食是ERAS的重要措施，已達成共識[15,18]，因為患者術后處于高分解代謝及炎癥反應狀態，加快胃腸道正常功能的恢復，不僅能降低患者術后應激反應、減少炎性介質釋放，還可以促進合成代謝、加快機體恢復，本研究中ERAS組患者不常規留置胃管，可以讓患者盡早經口進食，就實現了這一點。同時還可以避免留置胃管對患者咽喉壁及喉上神經的刺激引起惡心嘔吐的并發癥，減少患者的痛苦。（6）術后早期下床活動是ERAS重要措施之一，留置尿管不僅影響患者術后早期下床活動，也會增加術后尿路感染的風險，是住院時間延長的獨立預后因素[19]。同樣，術中留置腹腔引流管的疼痛刺激因素也會影響患者早期下床活動。及時予并且術后及時給予良好鎮痛，實現患者早期下床活動的目標，減少了靜脈血栓發生率，而且有利于促進腸道蠕動，減少腹痛腹脹癥狀的發生[20]。本研究中ERAS組沒有常規留置尿管和腹腔引流管，主要依據有以下兩點：第一[21]，術前常規留置尿管的主要作用是避免術中發生尿失禁；考慮到腹腔鏡下胃底折疊術手術時間控制在1 h以內，最長不超過1.5 h，EARS組術中嚴格控制輸液量，且納入本試驗的所有患者均無明顯尿路相關疾病，可以很好避免出現尿失禁并發癥。第二，術前常規留置腹腔引流管的主要作用是術后通過觀察引流量的變化可以判斷是否出現術后腹腔內出血并發癥并及時處理。因為胃底折疊術手術操作過程相對簡單，并不涉及腹腔內主要血管及周圍重要組織，胃管及食管的管壁均無切口，所以手術過程中出血的可能性很小，而且在腹腔鏡下操作時可以及時觀察到微小血管滲血，超聲刀的應用對于直徑小于5 mm血管的止血效果安全可靠[4,11,22]。ERAS組患者手術結束后連續三天（包括手術結束后當天）常規做床旁B超（本科室有超聲檢查機器，不額外收費），定時腹部查體，假如有以上并發癥發生，及時予止血藥處理。

本研究ERAS組的53例病例均采取了以上描述的新型圍手術期干預措施，在具體應用過程中，未出現尿路感染、腹腔內出血及靜脈血栓并發癥；腹痛腹脹、惡心嘔吐及腹部感染并發癥也較對照組明顯減少；均未出現突發情況或者嚴重不良反應的病例。同時，我們也制定了對于ERAS組可能會發生的意外情況的預防處理措施：（1）術前不常規腸道準備，術前2 h不禁食，不常規留置胃管已是ERAS推崇的重大變革，同時對于操作簡單的胃底折疊術不存在嚴重風險，若因麻醉誘導時大量氣體進入胃腔導致胃脹氣、胃潴留等嚴重影響手術視野暴露，需予術中下胃管，以免增加手術不適，增加意外創傷。（2）對于無管化操作措施的優點和可行性前面已經詳細論述，雖然本研究組未出現意外風險，此措施的安全性仍需要大量隨機對照試驗多中心驗證；若患者術后存在腹腔內出血的前兆，比如：患者主觀腹痛進行性加重、腹部查體壓痛明顯、血象血紅蛋白下降明顯及床旁B超提示腹腔有積液等，應高度重視腹腔內出血，及時止血藥處理，必要時做二次手術的準備。應嚴格遵循ERAS應用于胃食管反流手術的安全性評估和個體化原則。

ERAS對本手術有重要意義，即加快了患者術后康復時間，降低了術后并發癥的發生率，減少了患者的經濟支出，改善了患者的住院體驗，提高了患者的滿意度。這使更多飽受胃食管反流疾病折磨的病患更傾向于選擇外科手術治療[23-24]。本研究顯示，ERAS組較對照組能明顯縮短術后腸鳴音恢復時間，首次排氣排便時間。術后早期給予腸內營養可以很好的保護腸道黏膜的功能，促進腸功能恢復，促進腸道蠕動，使腸鳴音更快恢復，排氣排便時間進一步縮短，防止腸衰等并發癥的發生，而且提供的能量和營養物質促進機體恢復，使患者有意愿提前下床活動，有利于減少術后腹痛、腹脹和靜脈血栓等并發癥的發生率[16,25]；ERAS組能縮短患者住院時間和減少住院費用，大大地減少了患者的經濟負擔和精神壓力，提高了患者的生活質量。由于納入試驗的病例數相對較少，兩組患者術后并發癥的發生率差異相比較無統計學意義，但是確實在某些并發癥發生的頻率上ERAS組較對照組更為減少，還是有一定臨床意義的。今后需做大樣本、多中心的臨床試驗繼續本研究。

總之，從本研究得出結論，將ERAS應用于腹腔鏡下胃底折疊術，與傳統的常規圍手術期處理相比，ERAS理念的應用對于患者術后快速康復具有明顯的優勢，不僅可以促進患者術后胃腸道正常功能的恢復，還可以減少術后并發癥的發生率，縮短患者住院時間，減少住院費用，減輕社會及家庭負擔，提高患者的生活質量，具有一定的現實意義和臨床價值。

[1]中國加速康復外科專家組．中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016)[J]．中華外科雜志，2016,54（6）：413

[2]Scott M J,Baldini G,Fearon K,et al.Enhanced recovery after surgery(ERAS)for gastrointestinal surgery,part 1：pathophysiological considerations[J].Acta Anaesthesiol Scand,2015,59(10)：1212

[3]王天佑.快速康復外科理念與胸外科[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21(1)：3

[4]張成,克力木·阿不都熱依木,等.腹腔鏡食管裂孔疝修補術和胃底折疊術的圍手術期處理[J].中華胃食管反流病電子雜志，2014，1(1)：12

[5]Clermidi P,Bellon M,Skhiri A,et al.Fast track pediatric thoracic surgery：Toward day-case surgery[J].J Pediatr Surg,2017，52(11)：1800

[6]Nelson G,Dowdy S C,Lasala J,et al.Enhanced recovery after surgery(ERAS?)in gynecologic oncology-Practical considerations for program development[J].Gynecol Oncol，2017，147(3)：617

[7]中國醫師協會麻醉學醫師分會．促進術后康復的麻醉管理專家共識[J]．中華麻醉學雜志，2015,35（2）：141

[8]江志偉，黎介壽．快速康復外科—優化的臨床路徑[J]．中華胃腸外科雜志，2012,15（1）：12

[9]Stefanidis D,Hope W W,Kohn G P,et al.Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease[J].Surg Endosc，2010 ，24(11)：2647

[10]胡志偉，汪忠鎬，吳繼敏，等.胃食管反流病合并食管裂孔疝及哮喘癥狀的腹腔鏡外科治療[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2014，7（5）：396

[11]Bater M,King W,Teare J,et al.Enhanced recovery in patients having free tissue transfer for head and neck cancer：does it make a difference[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2017，55(10)：1024

[12]Gustafsson U O,Scott M J,Schwenk W,et al.Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery：Enhanced Recovery After Surgery (ERAS?)Society recommendations[J].World J Surg,2013,37(2)：259

[13]Kochetkova E Y,Blinova G I,Bystrova O A,et al.Targeted elimination of senescent Ras-transformed cells by suppression of MEK/ERK pathway[J].Aging(Albany NY)，2017 ，9(11)：2352

[14]Martin D,Roulin D,Grass F,et al.A multicentre qualitative study assessing implementation of an Enhanced Recovery After Surgery program[J].Clin Nutr，2017，[Epub ahead of print]

[15]Kingma B F,Steenhagen E,Ruurda J P,et al.Nutritional aspects of enhanced recovery afteresophagectomywith gastricconduit Reconstruction[J].J Surg Oncol,2017,116(5)：623

[16]江志偉，李寧.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015 版）[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（8）：785

[17]Dai J T,Jiang Y J,Fu D L.Reducing postoperative complications and improving clinical outcome：Enhanced recovery after surgery in pancreaticoduodenectomy-Aretrospectivecohortstudy[J].IntJSurg，2017,39：176

[18]李帥杰,孫兆林.快速康復在腸道手術圍手術期的應用研究進展[J].中國民族民間醫藥,2016,25(3)：20

[19]Feldheiser A,Aziz O,Baldini G,et al.Enhanced recovery after surgery (ERAS)for gastrointestinal surgery,part 2：consensus statementforanaesthesiapractice[J].ActaAnaesthesiol Scand,2016,60(3)：289

[20]Myriokefalitaki E,Smith M,Ahmed A S.Implementation of enhanced recoveryaftersurgery (ERAS)in gynaecological oncology[J].Arch Gynecol Obstet,2016,294(1)：137

[21]De Groot J J,Maessen J M,Slangen B F,et al.A stepped strategy that aims at the nationwide implementation of the enhanced recovery after surgery programme in major gynaecological surgery：study protocol of a cluster randomised controlled trial[J].Implement Sci,2015，10：106

[22]Wong-Lun-Hing E M,Van Woerden V,Lodewick T M,et al.Abandoning prophylactic abdominal drainage after hepatic surgery：10 years of No-Drain policy in an enhanced recovery after surgery environment[J].Dig Surg,2017,34(5)：411

[23]Li Z Y,Wang Q,Li B F,et al.Influence of enhanced recovery after surgery programs on laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer：a systematic review and meta-analysis of randomized control trials[J].World J Surg Oncol,2017,15(1)：207

[24]Voskuilen C S,Van De Putte E,Der H J,et al.Short-term outcome after cystectomy：comparison of early oral feeding in an enhanced recovery protocol and feeding using Bengmark nasojejunal tube[J].World J Urol,2017,[Epub ahead of print]

[25]Vendler M M I,Haidari T A,Waage J E,et al.Incidence of venous thromboembolic events in enhanced recovery after surgery for colon cancer：a retrospective,population-based cohort study[J].Colorectal Dis,2017,19(11)：393