慢病管理模式在軍人消化性潰瘍防治中的應用價值

李 濤，米彥軍，魯 迪，王 泳，陸 敏，張雪松

軍人作為一類特殊的職業群體，以青年男性居多，具有工作環境復雜、工作強度大、從事高危險的勞動或戰斗等特點，故消化性潰瘍的發病率較高、病程較長、復發率較高，如果治療不及時，容易產生出血穿孔等嚴重并發癥，嚴重影響生活質量，目前已經成為平時非戰斗減員的重要原因之一[1]，根據其特征可歸屬于慢性病范疇(non-communicable chronic diseases，NCD)[2,3]。慢性病管理在傳統慢性病(簡稱慢病)的預防和治療中起著重要作用，而消化性潰瘍又具備慢病的諸多特征，本課題組嘗試將慢病管理模式(chronic disease management，CDM)引入軍人消化性潰瘍的防治，以期能取得滿意效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013-01至2015-06我院消化科接受治療的82例消化性潰瘍患者，均為體系部隊男性軍人，接受門診隨訪治療，年齡18～45歲。入選標準：(1)治療前經臨床、胃鏡、生化、病理檢查證實為消化性潰瘍合并幽門螺桿菌(H.pylori，Hp)感染；(2)2年內不退役，能完成治療及隨訪；(3)無其他慢性疾病史。排除標準：(1)合并活動性出血；(2)卓-艾綜合征；(3)有胃和十二指腸手術史；(4)食管潰瘍；(5)惡性腫瘤。采用隨機、單盲、平行對照的研究方法，將82例入選患者隨機分為慢病管理組(42例)和對照組(40例)，進行隨訪治療。兩組間年齡、文化程度、官兵比例、吸煙比例、潰瘍部位等一般資料比較，差異均無統計學意義，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 兩組軍人消化性潰瘍患者一般情況比較 (n;%)

1.2 方法 對照組僅給予規范的抗潰瘍藥物治療和根除Hp。慢病管理組在對照組治療基礎上實行慢病管理模式。具體措施：(1)建立健康檔案。除了患者的疾病相關信息資料，還要詳細記錄患者所屬單位負責人的通訊方式，尤其是所屬基層中隊(或排)及班組負責人、衛生隊軍醫和衛生員，建立微信或QQ群組。(2)健康教育?；颊呔驮\或隨訪時醫護人員的現場宣教；發放醫院針對基層常見疾病而組織編寫的《消化性潰瘍防治手冊》；微信或QQ群組內推送有關消化性潰瘍防治的科普文章。(3)定期隨訪。通過微信、QQ群組或電話，每周隨訪一次。(4)監督治療依從性。主要由患者班(組)長或衛生員現場監督完成，課題組成員則采用微信或QQ群組提醒監督；同時患者或衛生員隨時反饋治療過程出現的問題，與課題組成員形成互動。(5)干預不良生活方式等。主要由患者的接診醫師負責，聯系患者所屬中隊(或排)及班(組)長，宣講消化性潰瘍的防治及危害，協調溝通，為患者臨時調整崗位、暫停高強度軍事訓練、監督戒煙、改變不良飲食習慣等。兩組治療方案均以我國《消化性潰瘍病診斷與治療規范(2013年,深圳)》和2012年《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》為參考[4,5]。

1.3 觀察指標 共治療8周。治療結束后1個月、隨訪結束前1個月復查胃鏡并常規行病理活檢，隨訪期為2年，指定專人詳細記錄治療過程及療效。應用胃黏膜組織切片染色鏡檢和13C呼氣試驗檢測評估Hp根除情況。應用潰瘍傳統分期法(即1964年畸田隆夫分期法)和Takemoto愈合質量分期法[6]對潰瘍進行分期，評估愈合情況。治療前和隨訪結束后對所有患者進行消化性潰瘍防治常識知曉率的問卷調查，調查問卷自擬，50個問題，簡明通俗，實行百分制，涉及病因、臨床、檢查、治療、復發等五個方面。

2 結 果

2.1 一般資料 慢病管理組和對照組均完成試驗，無脫落病例，調查問卷全部有效。

2.2 治療效果 慢病管理組潰瘍愈合率、幽門螺旋桿菌的根除率均高于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。慢病管理組潰瘍復發率低于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組軍人消化性潰瘍Hp根除率、潰瘍愈合和復發情況比較 (n;%)

2.3 對消化性潰瘍常識的知曉率 治療前慢病管理組消化性潰瘍防治常識調查問卷評分為(52.82±9.14)分，對照組為(51.27±8.24)分，組間差異無統計學意義(t’=0.74，P>0.05)；隨訪結束后慢病管理組對消化性潰瘍防治常識調查問卷評分為(81.31±6.77)分，對照組為(56.87±7.10)分，組間差異有統計學意義(t’=15.92，P<0.05)。

3 討 論

消化性潰瘍是消化系統常見病之一，一般認為約有10%的人在一生中患過消化性潰瘍[7]。由于工作環境封閉、軍事應激、高強度訓練等諸多因素，軍人消化性潰瘍的發病率和復發率均高于一般人群[8-10]。在過去的近30年中，隨著質子泵抑制藥及根除Hp治療的應用，消化性潰瘍病的發病率和并發癥發生率下降明顯。但是，由于患者認知程度不高、自我管理意識不強、治療依從性差，加之臨床醫師重治療、輕預防，健康宣教和預防復發措施欠缺，其總體療效尚不理想。慢病管理是指組織慢病專業醫師、藥師及護理人員，為慢病患者提供全面、連續、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢性病進程、減少并發癥、提高生活質量的一種科學管理模式[2]。慢病管理在傳統慢性病的預防和治療中起著重要作用，而消化性潰瘍又具備慢性病的諸多特征，對消化性潰瘍患者實施慢病管理，勢必提高消化性潰瘍的防治水平。

3.1 強化規范治療，加強健康宣教 本課題組嚴格以《消化性潰瘍病診斷與治療規范》和《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》為參考，規范治療，確保療效。對于慢病管理組，通過醫院-衛生隊-衛生所三級醫療機構，與患者所屬單位負責人溝通協調，實施慢病管理方式，對患者治療全程跟蹤，對治療過程當中出現的問題及時予以反饋和指導，從而大大提高其治療依從性。慢病管理組42例均全程服藥，無漏服和中斷治療者，其潰瘍愈合率和Hp根除率明顯高于對照組；而對照組則有19例因為對疾病認識不足、缺乏監管和干預，在癥狀緩解或出現輕微藥物不良反應時，隨意中斷或停止服藥，最終影響治療效果。

3.2 減少軍事應激，干預吸煙陋習 消化性潰瘍診斷與治療規范同時指出，在給予足量足療程的抑酸藥和抗Hp藥物的同時，還要注意戒煙、戒酒，調整飲食、休息等一般治療。根據軍人消化性潰瘍的發病特點，我們側重對軍事心理應激和吸煙兩個方面做了重點干預。軍人作為一個特殊的群體，軍事訓練任務繁重，日常生活秩序嚴格，工作環境封閉，種種因素容易使年輕軍人產生軍事應激和心理問題。而消化性潰瘍屬于心身疾病，軍事應激會誘發或加重消化性潰瘍[11]?；诓筷牴芾淼姆奖阈裕覀兺ㄟ^與患者所在單位協調溝通，提高管理層對消化性潰瘍危害的認識，通過為慢病管理組患者臨時調整崗位、暫停高強度軍事訓練、開展心理疏導等一系列措施，減少心理應激，促使潰瘍愈合。其次是對患者吸煙的干預。青年軍人有很高的吸煙率，據調查某部35歲以下青年軍人吸煙率高達66.5%[12]。而醫學研究表明，吸煙會增加消化性潰瘍的發病率、復發率，并可影響潰瘍的愈合, 甚者有研究認為吸煙是消化性潰瘍復發的最危險因素[13]。課題組與患者班排負責人溝通，通過戒煙健康宣教、班內勸說監督、提倡集體戒煙、創建無煙班組等方式干預患者吸煙，改變患者周圍吸煙環境。慢病管理組有34例治療期間短期戒煙，18例徹底戒煙。對照組給予口頭勸解，但吸煙總體狀況無改變。與對照組相比，慢病管理組具有較高的潰瘍愈合率和低復發率(P<0.05)，結果可能與減少軍事應激和干預吸煙相關。

3.3 改變認知行為，實現自我管理 慢病病因中個人生活方式所占比例約為60%，藥物雖然可以在一定程度上緩解癥狀、延緩疾病發展，但更重要的是改變自身不良生活習慣[14]。所以在給予藥物治療的同時，加強對患者的認知和行為干預，通過健康教育，使慢病患者逐步實現自我管理，以此來控制慢病的發生、發展，以提高慢病患者的生活質量[15]。課題組成員主動與慢病管理組患者加強溝通，讓他們參與健康管理，通過各種方式進行健康教育，加強他們對消化性潰瘍的認識，以改變不良生活習慣、提高治療依從性、實現自我管理。本研究結果顯示，治療結束后慢病管理組對消化性潰瘍知曉率評分明顯高于對照組(P<0.05)，或許正是因為他們對消化性潰瘍疾病常識的高知曉率，提高了治療的依從性、改變了不良生活習慣、建立起健康生活方式。

慢病管理模式改變了既往患者對疾病認知程度不高、自我管理意識不強、治療依從性差和臨床醫護人員重治療輕預防、健康宣教和預防復發措施欠缺的局面，提高了醫護人員和患者的主觀能動性，進而提高了消化性潰瘍的愈合率、Hp根除率及對疾病常識的知曉率，降低了復發率。

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[1] 湯 浩,楊晶露,王 炟.軍人消化性潰瘍發病因素研究現狀[J].臨床軍醫雜志,2014,42(10):1073-1075.

[2] 王榮英,賀振銀,趙穩穩,等.慢性病管理研究進展[J].中國全科醫學,2016,19(17):1989-1993.

[3] 衛生部部疾病控制司.慢性非傳染性疾病預防醫學診療規范(試行)[S]. 2012:1-2.

[4] 中華消化雜志編委會.消化性潰瘍病診斷與治療規范(2013年,深圳)[J].中華消化雜志,2014,34(2):73-76.

[5] 中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組/全國幽門螺桿菌研究協作組.第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J].中華消化雜志,2012,32(10): 655-661.

[6] Takemoto T，Sasaki N，Tada M，etal.Evaluation of peptic ulcer healing with a highly magnifying endoscope: potential prognostic and therapeutic implications[J].J Clin Gastroenterol，1991, 13(Supp11) S 125-128.

[7] 中華消化雜志編委會.消化性潰瘍診斷與治療規范(2016年,西安)[J].中華消化雜志,2016,36(8):508-513.

[8] 馬文青,張南征,朱 云,等.某地軍人消化性潰瘍流行病學分析[J].東南國防醫藥,2012,14(3):206-208.

[9] 吳秀華,段 煒,王 波.武警官兵消化性潰瘍發病相關因素的研究[J].西北國防醫學雜志,2013,34(6):540-541.

[10] 馮青青,樊拖迎,幸 軍. 南方某部隊官兵消化性潰瘍復發相關因素分析[J]. 軍醫進修學院學報,2010,31(10):1004-1005.

[11] 高 娟,王 艷,程 翌,等. 軍事應激對部隊官兵胃黏膜病變的影響[J]. 華南國防醫學雜志,2013,27(10):735-737.

[12] 高鴻雁,高鴻敏.某部35歲以下青年軍人吸煙現狀調查及對策分析[J].解放軍預防醫學雜志,2014,32(3):243-244.

[13] Rodríguez-Hernández H，Jacobo-Karam J S，Guerrero-Romero F.Risk factors for peptic ulcer recurrence[J].Gaceta médica de México，2001，137(4)：303-310.

[14] 卜 佳,許翠萍.慢性便秘和慢病管理[J].世界華人消化雜志,2016,24(30):4162-4168.

[15] 周業勤.論慢病管理的對象及方法[J].中國衛生事業管理，2011,28(10):788-790.