大皰性Sweet綜合征合并克羅恩病一例

劉海東 石秀艷 閆東雷

1山東第一醫科大學附屬醫院，聊城市人民醫院皮膚科，山東聊城，252000；2山東第一醫科大學附屬醫院，聊城市人民醫院超聲科，山東聊城，252000

臨床資料患者，男，65歲。因腹瀉1個月，全身皮疹5天伴發熱入院。患者1個月前出現腹瀉，每天腹瀉10余次，黃色糊狀便，無明顯腹痛。5天前軀干四肢出現紅斑、大皰、血皰伴發熱，體溫38.6℃。患者既往體健，否認傳染病史及藥物過敏史，家族中無類似患者，否認家族惡性腫瘤史。

體格檢查：一般情況差，心肺未及異常，臍周按壓痛。皮膚科檢查：雙眼結膜充血，舌尖可見一花生大潰瘍(圖1a)，背部散在水腫性紅斑，觸痛(圖1b)，雙手腫脹，可見紫紅色大皰，血皰，雙小腿、足踝部可見融合性大皰、血皰(圖1c、1d)。

實驗室檢查：血常規示WBC 15.81×109/L，NEU 13.43×109/L，NEU% 85.10%，C反應蛋白187.54 mg/L，ESR 50 mm/h。肝腎功、病毒感染及自身免疫等指標未見明顯異常，血培養陰性。皮膚組織病理示:表皮角化過度，局部表皮缺失，表皮下水皰形成，真皮乳頭高度水腫，真皮淺中層多數中性粒細胞浸潤(圖2)，結腸鏡檢查：多發縱行圓形及不規則形深潰瘍，可見炎性肉芽增生，呈鋪路石樣改變，腸鏡檢查考慮Crohn病(圖3a)。結腸組織病理：結腸黏膜慢性活動性炎，易見隱窩炎及隱窩膿腫，黏膜固有層及黏膜下層均可見大量淋巴細胞、漿細胞及較多中性粒細胞浸潤，并較多多核巨細胞，可見游離炎性壞死組織，肉芽組織增生，符合潰瘍改變，潰瘍深達所取材組織的黏膜下層，符合克羅恩病改變(圖3b)。

診斷：大皰性Sweet綜合征合并克羅恩病。

治療：給予甲潑尼龍40 mg日1次靜滴及外用糖皮質激素輔助治療，克羅恩病給予生物制劑治療，患者腸道癥狀逐漸改善，皮疹逐漸好轉出院，出院后兩個月隨訪，患者皮疹未見復發。

討論急性發熱性嗜中性皮病又名Sweet綜合征。1964年，Sweet綜合征被首次描述，記錄了8例患者出現皮疹伴有發熱及白細胞增多，其中部分患者有上呼吸道感染或胃腸道感染，此后發現該病與多種疾病相關[1]。該病特征表現為皮膚突然出現的疼痛性、水腫性紅色丘疹、斑塊或結節。此外，還可以累及眼部、肌肉骨骼系統及內臟系統。一些研究者根據病因將Sweet綜合征分為3個類型：經典型Sweet綜合征，惡性腫瘤相關型Sweet綜合征及藥物性Sweet綜合征。經典Sweet綜合征占Sweet綜合征的大多數，定義為滿足已確定的診斷標準并與惡性腫瘤和藥物暴露無關的Sweet綜合征。經典Sweet綜合征其中最常相關的有感染(尤其是上呼吸道和胃腸道感染)；炎癥性腸病(克羅恩病和潰瘍性結腸炎)及妊娠。惡性腫瘤相關的Sweet綜合征中常見的惡性腫瘤為血液系統或實體惡性腫瘤[2]，急性髓系白血病是與Sweet綜合征相關最常見的腫瘤，在實體腫瘤中，泌尿生殖器官癌、乳腺癌及胃腸道癌與Sweet綜合征最為密切。Sweet綜合征可在惡性腫瘤之前、之后或同時發生。對于有癌癥既往史的患者，Sweet綜合征的發生可能預示著腫瘤復發[3]。藥物誘導型多發生于服藥后兩周左右，粒細胞集落刺激因子是報道的最廣泛的致病藥物[4]。

Sweet綜合征較少的皮疹表現包括：大皰性Sweet綜合征[5]、皮下性Sweet綜合征[6]，更少見的表現為類似壞死性筋膜炎的Sweet綜合征，即壞死性Sweet綜合征[7]，蜂窩織炎表現的Sweet綜合征也是罕見類型[8]。大皰性Sweet綜合征是一種少見表現，表現為紅色至紫羅蘭色斑塊上出現水皰和松弛性大皰，該表現最常見于有血液系統的惡性腫瘤情況下[9]。有文獻報道大皰性Sweet綜合征伴原發性血小板增多癥[10]。文獻中報道的與克羅恩病相關的Sweet綜合征中，在這些患者中，結腸受累和腸外病變的發生率較高。在活動性克羅恩病患者中已經觀察到皮膚損害，但有時它可以在腸道癥狀出現之前出現。這種綜合征似乎不是由潛在疾病引發的，而是與其具有共同的致病機制[1]。

本例患者以腸道癥狀首發，腸道癥狀一個月左右出現泛發皮疹伴發熱，住院期間完善檢查后確診為克羅恩病，軀干皮疹表現為典型Sweet綜合征表現，四肢出現大皰、血皰。同時該患者出現了Sweet綜合征不常見的其他系統表現，眼部損害及舌部的異常。輔助檢查白細胞、中性粒細胞及CRP明顯增高，ESR明顯增快，皮膚病理符合Sweet綜合征的表現，腸鏡及結腸病理符合克羅恩病。診斷大皰性Sweet綜合征合并克羅恩病明確。鑒別診斷包括白塞病、SJS、淋巴瘤。首先白塞病診斷依靠臨床表現，反復發作的口腔潰瘍、眼部病變，生殖器潰瘍、血管病變及針刺實驗。該患者臨床表現及組織病理不符合白塞病；Stevens-Johnson綜合征(SJS) ：超過50%患者為藥物引起，臨床表現為快速進展的皮損及黏膜損害，皮膚病理有明顯的表皮壞死，該患者不符合SJS；淋巴瘤：臨床表現需要和淋巴瘤鑒別，進一步的皮膚組織病理不考慮淋巴瘤。

炎癥性腸病(inflammatory bowel diseases, IBD)，包括克羅恩病(Crohn’s disease，CD)和潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)。皮膚是最常見的腸外器官病變之一。IBD的皮膚表現是多種多樣的，根據病理生理學可分為4類:(1)特異性皮膚表現；(2)反應性皮膚表現；(3)相關性皮膚表現；(4)由IBD治療引起的皮膚表現。如果皮膚表現與IBD具有相同的肉芽腫組織病理學模式，則被認為是特異性的，如克羅恩的肛周病變或轉移性克羅恩病(Metastatic CD，MCD)是這種情況的原型。反應性皮膚表現在組織病理學上不同于IBD，但與IBD有密切的生理病理聯系，如壞疽性膿皮病和Sweet綜合征，是反應性皮損的典型表現。在與IBD相關的皮膚表現中，最常見的是結節性紅斑和銀屑病[11]。

Sweet綜合征是IBD的反應性皮膚表現，不是特異性皮膚表現，所以組織病理上不是IBD的肉芽腫模式，病理生理上都是自身炎癥性疾病，都是中性粒細胞介導的炎癥反應，導致組織的損傷。

該患者給予系統性糖皮質激素治療后患者發熱和疼痛癥狀迅速緩解，皮疹逐漸改善，眼部癥狀及舌部癥狀也逐漸改善。患者克羅恩病給予生物制劑治療后也逐漸好轉。在Sweet綜合征中，以大皰為主要皮膚表現的患者較為少見，因其皮疹特殊，常易導致誤診。所以在臨床工作中對于突然出現的疼痛性紅斑、斑塊及大皰、血皰性皮疹除了考慮感染性、血管炎性疾病，也要警惕Sweet綜合征。