雙重抗血小板治療患者不同時期進行永久起搏器植入的安全性分析

陸志峰

（張家港市中醫醫院心內科，江蘇 蘇州 215600）

冠狀動脈藥物洗脫支架植入后需服用阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療至少12個月以預防急性心肌梗死和支架內血栓形成，對血栓高危患至少需要服用18個月以上。這一時期部分患者因合并心律失常或心力衰竭需要行永久起搏器植入治療，但常會導致囊袋血腫發生，甚至發生嚴重出血，或因感染導致起搏裝置的移除和重新安裝，使得患者住院時間明顯延長，健康狀況受到影響[1]。因此，是否需要在永久起搏器植入圍術期調整抗血小板治療方案，以平衡控制血栓形成和降低術后出血風險，是臨床探討的一大課題。本研究分析雙重抗血小板治療患者不同時期進行永久起搏器植入的安全性，現具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年12月我院心內科收治的進行永久起搏器植入的患者50例，隨機分為兩組。觀察組25例，男14例，女11例，年齡43～76歲，平均年齡（59.8±10.4）歲；對照組25例，男15例，女10例，年齡45～78歲，平均年齡（60.7±11.9）歲；所有患者均符合冠心病藥物洗脫支架植入術后進行永久起搏器植入術標準；排除近期有出血史、肝腎功能衰竭、抗凝或抗血小板藥物過敏者；比較兩組患者的年齡、性別、永久起搏器植入術方法等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后完善各項檢查。觀察組于冠脈介入治療后3個月內植入永久起搏器，期間維持雙重抗血小板藥物治療，使用阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字J20130078）100 mg/d，氯吡格雷（賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產，國藥準字J20130083）75 mg/d[2]。對照組于冠脈支架術后3～6個月植入起搏器，術前5天停用雙重抗血小板藥物治療，給予依諾肝素鈉注射液（賽諾菲安萬特（北京）制藥有限公司生產，批準文號：H20100484）皮下注射1 mg/kg，12 h/次，于術前12 h停用，術后24 h重新使用[3]。

1.3 手術方法

所有患者均在X線引導下行鎖骨下靜脈穿刺，置入導絲，制作起搏器囊袋，術中使用高頻電刀止血，如滲血明顯給予腎上腺素鹽水稀釋后囊袋沖洗，囊袋置入成功后以20層無菌紗布加壓包扎，沙袋壓迫12 h，起搏器置入側肢體制動24 h。術后電圖及血壓監測48 h，每日檢查囊袋，及時觀察有無血腫及出血[4]。

1.4 觀察指標

①囊袋血腫。囊袋部位出現可觸及的瘀斑或血腫，大小約2 cm×2 cm。②記錄術后有無滲血、嚴重出血。③記錄手術時間、血腫形成時間、外科治療率、住院時間，對于血腫進行眭擴大，保守方法不能解決者給予手術引流處理。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件，率（%）表示計數資料，行x2檢驗，均數±標準差（±s）表示計量資料，采用t檢驗，以P＜0.05表示有統計學差異。

2 結 果

2.1 兩組患者囊袋血腫及滲血、出血發生率比較

觀察組囊袋血腫及滲血發生率、嚴重出血發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者囊袋血腫及滲血、出血發生率比較 [n（%）]

2.2 兩組患者各項指標比較

觀察組手術時間、血腫形成時間、外科治療率、住院時間與對照組相比均明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各項指標比較（±s）

表2 兩組患者各項指標比較（±s）

注：*與對照組相比，P＜0.05。

組別 n 手術時間（min） 血腫形成時間（d） 外科治療率（n%） 住院時間（d）觀察組 25 23.4±11.2 3.7±2.1 0（0.00） 7.2±1.4*對照組 25 32.6±13.9 7.6±3.2 3（12.00） 13.6±4.3

3 討 論

冠心病患者藥物洗脫支架植入后由于可能存在血管正性重構和支架貼壁不良，尤其是冠脈支架術后血栓形成的幾率較高，使得患者需要長期接受抗血小板治療，但單一使用阿司匹林抗血小板治療容易發生急性血栓形成，因此需要使用雙重抗血小板治療方案，使用阿司匹林聯合氯吡格雷治療。若患者繼發嚴重心律失常，藥物治療無法緩解，導致心功能不全或心力衰竭，需要行永久起搏器植入治療，但永久起搏器植入術不能因抗血小板治療而延期[5]。因此，如何選擇抗血小板治療方案，既能有效拮抗血栓形成，又能降低術后囊袋血腫及出血的發生率。

以往臨床認為，單用阿司匹林抗血小板治療能減少術后囊袋血腫發生率，而低分子肝素橋接治療術后發生囊袋血腫的幾率在7.5%～25%[6]。本研究中，觀察組囊袋血腫的發生率為4%，而對照組為16%。說明雙重抗血小板治療的囊袋血腫發生幾率較低，安全性較高。其次，觀察組滲血及嚴重出血的發生率也明顯低于對照組。進一步說明雙重抗血小板治療不會增加永久起搏器植入術后出血的風險，而低分子肝素橋接治療術后明顯增加了出血風險。再者，觀察組手術時間、血腫形成時間、外科治療率、住院時間與對照組相比均明顯下降。說明雙重抗血小板治療不增加手術難度和出血風險，手術時間更短，術后發生隱性出血幾率低，而橋接治療出血觀察時間延長，容易發生延遲性出血，手術引流的幾率也升高，治療時間也相應延長。

綜上所述，雙重抗血小板治療患者不同時期進行永久起搏器植入的安全性較高，不增加術后出血風險，囊袋血腫發生率低，值得在臨床推廣使用。

[1]王占啟,叢洪良,李 爭,等.雙重抗血小板治療患者不同時期進行永久起搏器植人的安全性觀察[J].中華醫學雜志,2016,96(17):1341-1344.

[2]孟 康,張金榮,林 運,等.持續雙重抗血小板藥物治療對起搏器植入術后囊袋血腫的影響[J].中國醫藥,2013,8(10):1361-1363.

[3]劉英明,周 偉,朱智明,等.不中斷抗血小板藥對植入起搏器囊袋出血的影響[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2015,29(1):24-27.

[4]王占啟,李 爭,叢洪良,等.抗血小板治療患者起搏器圍術期不同抗栓治療策略的臨床對比研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2016,18(3):254-256.

[5]王禹川,盛琴慧,李 康,等.抗凝抗血小板藥物對起搏器植入術后囊袋出血的影響[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,24(3):219-221.

[6]吳寸草.廣阿司匹林、華法林和肝素在CIED植入圍術期的處理策略[J].中華醫學信息導報,2016,31(7):17.