精神病患者社區非自愿治療域外考察

張 鶴

（中國人民公安大學 北京 100038）

一、社區非自愿治療的背景

精神病患者的社區非自愿治療是一項依據法律規定醫生要求患有精神疾病患者在符合特定標準時，在社區接受強制治療、保健以及監護，以便在社區生活時遵循治療方案的一種制度[1]。

（一）發起的背景

二戰后，西方國家精神病院規模持續增長，造成一系列社會問題。以美國為例，二戰后精神病醫院不斷擴張，到1956年達到峰值，給中央財政造成了很大的壓力。大型的精神病醫院以監管為主，患者治療和生存環境很差，廣受人道主義社會運動的抨擊和反對。20世紀50年代第一代精神病藥物問世，給精神疾病治療帶來革新，使得患者走出醫院回歸社會成為可能。1955-1970年發達國家掀起了“去機構化”改革，逐漸縮小精神病醫院的規模，建立社區醫療和康復機構，讓穩定期的患者離開醫院，回歸社區。而后社區非自愿醫療法令在許多國家相繼頒布，強制依從性差的精神疾病患者離開醫院后在社區接受定時治療和隨訪。

“去機構化”改革初期，很多精神疾病患者離開醫院回到社區，由于缺乏管理，新的問題開始涌現：警察機構只有在患者肇事肇禍之后才能采取干預措施，很多病患回歸社區之后又不斷反復入院，形成“旋轉門”現象?；颊呒覍俸蜕鐓^照護的負擔加重。如何提高嚴重精神疾病患者的治療依從性，成為了“去機構化”運動后期各國衛生系統最大的挑戰。

自上世紀80年代開始，已經有超過75個國家和地區[2]將對精神病患者的社區非自愿治療納入地方立法。將社區非自愿治療法令納入精神衛生立法體系的主要國家有：美國、加拿大、英國、挪威、瑞典、瑞士、澳大利亞、新西蘭、以色列。各地的執行方式雖然略有差異，但共同之處是將定期接受治療和隨訪規定成為患者必須履行的義務。社區非自愿治療主要目的就是為了防止患者反復住院，減輕家屬的照護負擔，預防肇事肇禍行為，提升公共醫療資源的使用效率。

二、域外社區非自愿治療開展的現狀

（一）加拿大的社區強制醫療

來自世界各地的描述性研究表明[3]，盡管立法存在一些差異，但社區非自愿治療主要適用于這樣一組患者，大約三分之二是男性，他們的平均年齡大約是40歲，他們往往被診斷患有精神分裂癥，并且有不依從和多次入院的病史。他們中許多濫用單一的物質，經常自我忽視，感到相對被孤立，并且有暴力或刑事犯罪的歷史。

社區非自愿治療針對每個患者制定具有個性化的方案，以確保治療是有效的、可及的以及最小限制性的方式，并且是合理的和可能實施的。同時藥物治療經常性是關鍵的，針對患者治療依從性差這個特點，必須對患者進行經常性的監督口服藥的服用或者長效針劑的使用。

1.社區精神病患者治療依從性差。加拿大的專家和學者做了許多關于精神分裂癥患者出院后的治療依從性的調查，發現一般的精神分裂癥患者出院后存在以下的問題：（1）精神分裂癥脫離醫療以及不依從治療；（2）精神疾病經常在醫院治療的依從性好，但是出院病人對精神衛生的服務依從性差，不按要求用藥，從而導致復發；（3）大概30%的首次發作精神病患者脫離了服務，另有35%的患者接受治療，但是藥物依從性差[4]；（4）在芬蘭，僅有少數患者（45.7%）在首次出院后60天內依從于初始的抗精神分裂癥藥物[5]；（5）在第一個180天，大部分的年輕人（70%-77%）中斷了藥物治療[6]。由此可以得出，依從性差是一般精神病患者出院后的核心問題。而社區非自愿治療的方案制定和實施正好可以針對這個問題提供有效的治療。

2.社區非自愿治療的事實主體。社區非自愿治療的實施由三方面的人員共同完成：（1）臨床工作人員：精神科醫生和護士，有可能也會有社工以及基層保健服務人員；（2）家庭：提供幫助和監護病人的支持和教育；（3）其他：比如居住、醫生護士和社工等,提供同伴支持。功能上可劃分為三個層級：

社區非自愿治療協調員：當地協調員幫助精神科醫生做一些文字工作，包括制定計劃，支持護士和其他相關工作人員以及與患者保持聯系（安大略省有很好的模式）。

在區域和國家層級：由得到行政管理層支持的精神科醫生來提供教育和為其他機構提供社區非自愿治療相關咨詢服務，比如警察和福利機構。國家和區域層級在治療中起到領導作用。

教育精神科醫生和管理者以及一線工作者和患者家庭工作組：負責進行指示和流程控制等。

3.社區非自愿治療的發布流程。（1）一個或者兩個精神科醫生（或者內科醫生）檢查這個患者，采取以下行動后發布一個社區非自愿治療法令；（2）判斷這個患者是符合社區非自愿治療標準；（3）與患者家庭等相關人員一起制定一個治療方案；（4）社區非自愿治療的治療計劃中可能只有一部分屬于強制實施的部分，比如藥物治療和看大夫；（5）強制服務必須是可及的；（6）提供患者擁有的權利的相關信息；（7）授權情況各有不同，比如要得到患者本人的認可或者需要患者家庭都認可，最后由精神科醫生或者法律部門頒布治療令。

如果對社區非自愿治療計劃不依從，首先用警告和幫助提高依從性，仍然不依從的話，警察會把患者交由檢查者（精神科大夫）進行檢查，檢查之后會有以下可能性：監督治療；不改變社區非自愿治療計劃；改變計劃；入院治療；終止社區非自愿治療計劃。

4.實施社區非自愿治療的詳細標準——以加拿大為例。（1）疾?。侯愋秃蛧乐爻潭龋ǔ１茸≡褐委熞蟮鸵恍┍热缂幽么蟮陌柌?，精神疾病患者要求有以下條件：“有傷害自己或他人的可能性或者有實質性的精神或者身體狀態惡化，或者如果在院外如果沒有得到持續性的醫療服務就會有嚴重的身體損害”。比如：有精神情況惡化的可能性是實施社區非自愿治療的重要標準，有能力在一定的條件下依從但是不想依從。（2）先決條件：是否一個接受社區非自愿治療的病人一定要有住院治療史呢？有的地區是，加拿大薩斯克切文地區將兩年三次住院改為一次住院。有的地區不是，如在澳大利亞，新西蘭和部分加拿大地區根據“限制最小”原則是不必要的。（3）治療計劃：計劃里的各種服務應該是患者可及的,計劃的實施需要患者或其監護人簽署計劃同意書。

圖1 社區非自愿治療的流程圖

5.關于社區非自愿治療的有效性證據[7][8]。以下為加拿大安大略省對社區非自愿治療2012年評估：（1）社區非自愿治療被認可為一種可以顯著提高藥物依從性的方法；（2）社區非自愿治療被認為是可以有效降低住院頻率和提高社區安全的方法；（3）大部分患者感覺：生活在進入社區非自愿治療模式之后有改善，超過一半的患者認為他們的生活質量得到了提高，認為社區非自愿治療是改善他們狀況的最佳選擇；（4）社區非自愿治療為患者提供了預防性的支持、對降低復發有效、提高了藥物依從性、同時降低了與司法機構打交道的機率，使親友們獲得解脫；（5）患者的親屬和朋友以及重要決策者幾乎全部對社區非自愿治療持支持態度。

以下為加拿大阿爾伯塔省2012年對社區非自愿治療有效性評價：（1）住院率（實施社區非自愿治療后和一年前比較）降低了53%；（2）住院人次（實施社區非自愿治療后和一年前比較）降低了71%；（3）平均住院時間（實施社區非自愿治療后和一年前比較）降低了43%（減少了26天）；（4）每位患者在實施社區非自愿治療后一年平均節約了15600美元（基于住院花費600美元/天）。

在經過社區非自愿治療治療后，精神病患者們的情況會有如下好轉：（1）住院時間降低；（2）犯罪率和無家可歸的情況降低；（3）降低了暴力事件和拘捕的發生；（4）治療依從提高，甚至在社區非自愿治療結束之后治療依從性也有提高；（5）物質濫用治療依從性提高；（6）日常功能提高；（7）精神衛生臨床工作者和家庭對社區非自愿治療的態度是積極的；（8）患者對社區非自愿治療的態度積極消極均有，但是很多是積極的；（9）患者在醫療上的凈花費在社區非自愿治療實施一年之后與一年前相比降低了43%。

（二）其他國家級地區社區非自愿治療概況

以下是將一些國家的社區非自愿治療制度進行的總結，雖然有些國家在名稱表述上并不統一，但是從制度本身來看是具備了社區非自愿治療的本質特征，即以令狀（Order）的方式進行社區的非自愿治療，因此筆者認為可以被認為是社區非自愿治療。

1.英國：監督社區治療（Supervised Community Treatment）

政策背景：英國分別于1983年和2007年兩次修改了《精神衛生法》，2007年修訂的法案引入監督社區治療概念。監督社區治療制度是為已經在醫院住院一段時間的患者設計的。為了解決部分精神疾病患者在出院回歸社區后，由于缺乏病識感①而不再繼續接受治療，導致病情惡化而需要再次入院治療，即“旋轉門現象”。

目的：在幫助患者提高生活技能的同時，使其接受持續治療，減少再住院的發生。與此同時，也可以保護患者及其家屬的公共安全，為患者提供社區內就近治療的服務。

適用對象：（1）患有精神疾病，且適合接受治療的患者；（2）必須實施強制醫療以保障其自身和他人的安全；（3）患者所在社區具備相應的醫療資源。

裁定程序：監督社區治療主治醫師綜合考量患者病史及其他因素，認為患者滿足社區治療的全部條件，且取得精神衛生專家（AMHP）的書面同意后做出社區治療令。

監管方式：如果患者不服從社區非自愿治療或者醫生認為患者出現危害自身和他人的風險時，可以撤回社區治療令，強制患者住院治療。

時間長度：一般為期6個月，特殊情況下可以延長至1年。期間，如果主治醫生認為有必要，接受監督社區治療的患者可能會再次入院接受治療。

2.美國紐約州：協助門診治療（Assisted Outpatient Treatment）

政策背景：二戰后，戰爭創傷導致美國精神疾病患者人數上升，精神病院人滿為患，醫療護理質量低下，患者權益受到嚴重侵害。1960年掀起“去機構化”運動后，患者回到社區，然而社區由于諸多原因而缺乏醫療康復的基礎設施，盡管患者擁有充分的自由，但卻流落街頭缺乏治療照護，發生多起社會影響惡劣的惡性案件。2000年，紐約州通過《肯德拉法》，并于2005年對該法進行修正，確保患者在社區得到恰當的治療。

適用對象：（1）年滿18周歲；（2）患有精神疾病；（3）醫學判定其缺乏監督，且無法在社區中安全生活；（4）曾有不遵從精神疾病治療的記錄，在36個月內至少兩次住院、進監獄，或過去48個月內曾經對自己或者是他人實施、試圖實施威脅等嚴重暴力行為；（5）不可能自愿參與治療；（6）根據患者以往治療記錄和目前行為，判斷其需要協助門診治療以避免因病情反復發作或惡化導致自己或他人受傷的情形發生；（7）可以從協助門診治療中受益。

裁定程序：（1）主治醫師向法院提交治療計劃。治療計劃包括個案管理或者主動性社區治療團隊服務以提供照護。若該計劃包括藥物治療，必須表明該藥物治療的類別和可能產生的身心影響。（2）法院聽證程序。法院在受理后3天內舉行聽證程序，要求該醫師在聽證程序中說明事由及患者需要接受協助門診治療的原因，并且解釋該方案即為“限制最小”的決定。（3）法院裁決。法院駁回或做出要求患者接受協助門診治療的命令，該命令必須明確闡述為何該治療計劃為最合適的必要計劃，并且要求社區治療顧問依照命令內容安排療程。

監管方式：如果患者未遵守協助門診治療的處理方式，主治醫師可以請求社區治療顧問依法將患者送至醫院治療，或由警察人員陪同患者至醫院，患者于被送至醫院的72小時內接受觀察、治療，以判定是否需要強制住院。

時間長度：首次6個月，可以延長至1年。

3.澳大利亞西部地區：非自愿社區治療（Involuntary Outpatient Treatment）

政策背景：1997年實施新的《精神衛生法案》規定了非自愿社區治療。

適用對象：（1）患有精神疾病，且需要接受治療的患者；（2）有危害自身和他人安全的可能；（3）患者在決定自己是否需要治療上具有有限的行為能力；（4）患者不需要住院治療；（5）沒有其他更加寬松的方式保證患者接受治療。

裁定程序：由執業醫生將患者轉送到精神科專家做評定。精神科專家發布強制社區治療令，治療令指定了負責監督執行的執業醫生、治療的地點、執行時限和執業醫生向精神科專家反饋的頻率。

時間長度：首次一般不超過3個月，經過精神衛生審查委員會審批，可以延長3個月。審查委員會由1名律師、1名精神專科醫生和1名非專業人士組成。在發布治療令后的第4-6個月，審查委員會要開展評估，聽取執業醫生和病人的意見。

4.加拿大：強制社區治療（Compulsory Community Treatment）

政策背景：加拿大13個省及地區中，6個省及地區有社區非自愿治療。

適用對象：全部13個省均要求是精神病患者，其中安大略省和魁北克省使用寬泛的精神障礙定義。8個省采用廣泛的傷害定義，5個省將傷害定義為軀體傷害。7個省將病情惡化也作為納入條件。

裁定程序：加拿大不同的省份裁定程序略有不同，以Alberta省為例，社區非自愿治療法令的頒發需要由兩個醫生，其中一個必須為精神?？漆t生分別對患者精神鑒定，然后簽署社區非自愿治療法令。該法令需要得到患者（如果其有行為能力）或者患者（如果行為能力有限）的監護人簽字才能生效。

監管方式：如果社區醫師發現患者不遵守法令，需要在24小時內上報當地衛生機構以通知主管醫生。主管醫生會聯系當地警察機構將患者帶到精神鑒定機構進行鑒定。主管醫生會根據鑒定結果在72小時內判斷是否需要強制入院治療，決定是否修正社區強制治療方案或者取消強制治療。

時間長度：社區醫生每6個月對患者進行一次進行檢查，患者和家庭可以向裁決人員（律師、精神科醫生等人）提起申訴，要求離開社區非自愿治療的模式，同時主管醫師每一年也必須對患者進行一次精神健康狀況的評估。

三、關于社區非自愿治療的討論

（一）社區非自愿治療的爭議

1.關于社區非自愿治療爭議的起源。約翰·斯圖爾特·穆勒在他的經典自由主義論文《自由論》中指出，“對于文明社區的任何成員，違背其意愿是不合理的，權力可以合理地行使的唯一目的是防止對他人的傷害。自己的善，無論是身體的還是道德的，都不是充分的保證”[9]。這是反對社區非自愿治療的人經常引用聲明[10]。但是，穆勒還有一段重要的論述：“那些仍然處于需要被他人照顧的人必須受到保護，不受他們自己的行為以及人身傷害的侵害?！边@就是那些贊成道德論哲學的人和那些認可功利主義的人之間關系為何緊張的根源。道德學家提出個人自治是絕對的，必須在所有情況下都得到尊重；而功利主義者認為，在某些情況下應當限制患有精神病的患者的選擇自由。

2.目前爭論的焦點：關于治療的“非自愿性”。以下概述[11]了支持和反對使用社區非自愿治療的主要論點。社區非自愿治療的支持者認為，由于拒絕接受治療，他們無法照顧自己或對自己、他人構成風險，因此社會有責任確保這些人得到適當的照顧和治療。支持者聲稱，調查研究提供了明確的療效證據，沒有任何不良反應的證據。反對者反對社區非自愿治療的強制行為，反對者還擔心社區非自愿治療會產生意想不到的負面后果。他們認為，一旦精神病人得到足夠的服務，就不再需要過度使用社區非自愿治療，并且存在可行的替代方案。

在當代關于社區強制治療的辯論中，支持者認為社區非自愿治療可以防止非自愿住院，因此符合在限制性最小的環境中提供治療的原則。這可能是對轉診性社區非自愿治療的合理主張，其中如果患者已經符合住院患者的標準，就不能輕易應用于預防性社區非自愿治療。此外，一些批評社區非自愿治療的人認為，強制發生的地方無關緊要：他們認為任何背景下的脅迫都是有害的。然而，很少有人會說那些遭受了強制性門診治療的人是受到了脅迫[12]。同時，最近的研究結果表明患有精神疾病患者更喜歡治療令而非自愿住院治療[13]，于是這支持這樣一種觀點，即最小限制性環境的概念是有效的。

3.對社區非自愿治療效果的質疑。對于社區非自愿治療的評價目前還是褒貶不一，美國、歐洲或澳大拉西亞進行的對患者、臨床醫生和家庭成員的觀點和經驗調查的本地研究結果顯示與加拿大的情況非常相似[14]。臨床醫生更愿意選擇社區非自愿治療[15]，患者中的許多人認為社區非自愿治療具有預期的效果[16]。家庭成員發現社區非自愿治療是必要或有幫助的[17]，但擔心這種制度不足以幫助患者過上更好的生活，并且還必須提供其他社區服務。據報道，患者對此持不同意見，許多人發現該命令的某些方面很有幫助，而其他方面限制了他們的生活方式可能存在很大問題[18]。值得注意的是社區非自愿治療的優勢往往通過與醫院住院治療相比較，而不是自愿接受綜合社區服務。

Rugkasa回顧了對于社區非自愿治療治療50個非隨機研究和3個隨機研究[19]。很多非隨機研究顯示社區非自愿治療是有效的；但是三個隨機對照實驗在北克羅萊納州，紐約和牛津社區治療秩序評估試驗（簡稱OCTECT）顯示除了社區非自愿治療的患者犯罪發生率更低之外，社區非自愿治療在其它方面沒有效果[20]。

但是上述的隨機對照試驗有多個瑕疵，比如在OCTET實驗中33%的患者拒絕參與。具有潛在暴力傾向的患者被排除了，而這部分正好是典型的社區非自愿治療患者，所以研究計劃的設計是不合理的。在OCTET實驗中，有24%的非社區非自愿治療小組里的患者，最終還是會接受社區非自愿治療治療。隨機對照試驗會經常產生負向選擇偏差，所以結果不具有普遍性。每一個研究有多個瑕疵：在OCTET實驗中，33%的患者拒絕參與。如果研究參與者的藥物依從性更好，而拒絕參與研究者的藥物依從性差，是否會影響研究結果？會如何影響研究結果？研究有一年時間，對一些“有挑戰的患者”，（比如旋轉門患者）通過一年的社區非自愿治療使疾病得到改善，而這部分患者在社區非自愿治療中的收獲在隨機對照實驗中可能被丟失。所以隨機對照實驗并不比自身對照實驗更好。

對這樣富有挑戰性的疾病而言，沒有一個萬能藥。但就目前而言，全球75個實施了社區非自愿治療的國家和地區都認為社區非自愿治療是有效的，雖然有少數幾個研究質疑社區非自愿治療，但是整體而言，有證據支持這一治療模式是有效的

目前，決策者仍然面臨如下的問題研究：社區非醫院治療是降低風險和保證健康？社區非自愿治療是預防性的還是事后實施？比如預防“旋轉門患者”還是管理“旋轉門患者”？時間是6個月還是1年還是更長？什么時候，達到什么條件社區非自愿治療應該被終止？如何更好地評估社區非自愿治療的有效性？這些都是決策者目前需要去解決的。

四、結論

全世界超過75個國家和地區存在社區非自愿治療，同時也有證據證明社區非自愿治療對于精神病患者的治療是有非常好的效果的，然而國際上的50多項非隨機研究的結果顯示結果不一；3項有缺陷的現有隨機對照試驗的結果顯示，社區非自愿治療對更廣泛的結局指標沒有影響，這使人們對社區非自愿治療的有用性和道德規范產生懷疑。為消除不確定性，未來的研究必須設計新的RCT來補充說明研究結果。去機構化是一個持續的過程，而不是歷史事件，社區非自愿治療在目前還有很多問題需要解決，這需要法律和決策者們的共同努力。

[注釋]：

①簡單的說是指患者對于自己健康狀態的知覺能力。嚴重的精神疾病大多是無法完全痊愈的，可能在不同的人生階段或是遇到重大壓力時會再次復發，增加患者本身的病識感可以有效的使他們幫助自己即早就醫、減少損害，以及穩定病情