自制引流管在疝修補術后切口感染中的應用

冷 蔚，曹萬龍，李 由

(自貢市第一人民醫院普外科，四川 自貢 643000)

腹股溝疝無張力修補術的開展，是疝病治療的里程碑，它極大地降低了腹股溝疝術后復發率，其療效得到了業界的公認。但也有隨之而來的相關并發癥，給我們提出了新的難題。在無張力疝修補術后眾多并發癥中，尤其以切口感染相關并發癥最為棘手：換藥時間長，更擔心感染波及補片，經久不愈；而再次手術取出補片對患者和醫生都會造成較大的精神壓力，甚至產生醫療糾紛。我科通過外出學習，結合我院多年行VSD術的經驗，自制簡易負壓封閉引流管，用于治療疝手術切口的早期感染，取得很好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年10月至2016年2月，自貢市第一人民醫院普外科收治的腹股溝疝患者，完成無張力疝修補術705例，其中12例患者出現切口感染，占1.7%。男性11例，女性1例；年齡38～84歲；患者平均體質量指數(BMI)26.2 kg/m2。合并糖尿病4例，肺結核1例，慢阻肺5例。患者均于術后5 d內發現切口紅腫，3例出現切口滲液；滲液細菌培養4例，均為金黃色葡萄球菌。

1.2 方法 12例中，采用強生UHS修補方式8例，李金斯坦3例，疝環填充式1例。我們將2014年10月以前的7例患者作為對照組，按照傳統的換藥方式處理感染的切口。把2014年10月以后的5例作為試驗組，采用簡易負壓封閉引流管處理切口。

1.2.1 放置引流管 不用麻醉，直接在滲液明顯的地方拆除縫線(不要拆除太多)，撐開一個長約2 cm的創口，直達積液腔。常規引流積液，生理鹽水沖洗。選取外徑4 mm無菌吸痰管1根，根據積液腔的長短適當剪出側孔(最后一個側孔距離尖端的距離要比積液腔長度短1～2 cm)。裁剪一段凡士林油紗包裹該段吸痰管1層，并將包裹好油紗的吸痰管放入積液腔。選取普通小敷料填塞皮膚切口處。見圖1。

1.2.2 嚴密覆蓋敷貼 使用Biatain泡沫敷料(12.5 cm×12.5 cm，康樂保)覆蓋切口及引出的吸痰管，四周盡量黏貼緊密。為防止漏氣，吸痰管引出處可再加用靜脈輸液用的薄膜敷貼覆蓋。最后，吸痰管接負壓約150～200 mmHg。囑患者適當減少活動，以防敷貼移位漏氣。每3天為1個觀察周期，如果切口肉芽生長新鮮、創面明顯縮小，改為普通換藥。如果創面仍然較深，可更換一套負壓引流裝置再引流3 d。見圖2。

2 結 果

對照組7例患者通過傳統換藥治愈6例，平均切口愈合時間(從發現切口感染起)12.3 d，平均換藥次數12次；1例形成竇道，3個月后實施補片去除術后再通過換藥治愈。試驗組5例全部治愈，平均切口愈合時間7.5 d，平均換藥次數5次，4例僅實施1個周期的負壓引流，1例實施了2個周期的負壓引流。對照組、試驗組、經典VSD的費用分別為2300元、1500元、3400元(對照組未把二次手術的費用計算在內)。

3 討 論

3.1 相關概念 疝修補術后的切口并發癥有多種，常見的有切口感染、切口脂肪液化、切口漿液腫三類。因為“傷口細菌培養的結果證明任何所謂無菌的疝修補術都存在細菌的污染”，所以在臨床表現上，這三種情況往往難以完全區分，甚至有人認為沒有必要劃分[1]，但總的處理方法類似，所以本文統一用切口感染代替。

3.2 切口感染原因 疝修補術多屬于Ⅰ類切口手術，切口感染率較低，文獻報道發生率不等，國外文獻認為在0.5%～9%之間[1]，需要提出特別注意的一點是，本研究中的感染病例平均BMI達到了26.2 kg/m2，體質量屬于超重范疇，而恥骨前區又是脂肪堆積的地方，所以我們有理由認為疝手術切口感染，與患者肥胖有相關性，這也符合相關文獻的觀點[2]；同時，肥胖的患者一旦發生切口感染，積液腔往往位置較深，不利于引流，給傳統換藥帶來不小的難度。

3.3 簡易負壓封閉引流管的應用 根據有無伴有補片感染，疝修補術后切口感染可以分為淺部切口感染和合并補片感染的深部切口感染，國外統計開放無張力疝修補術切口感染的病例中，補片感染率僅占6%～10%[3]，可見淺部感染占了多數；起源于較淺部位的感染，如果及時發現并充分引流，就可以避免感染擴散，防止感染波及到網片，進而有效地避免我們最擔心、最棘手的網片取出手術。所以，我們面對的問題是如何才能實現感染病灶區域的充分引流。

3.3.1 負壓封閉引流技術的原理 負壓封閉引流技術由德國ULM大學Fleischmann等[4]于1992年首創。它相比于傳統的引流方式，具有以下優點：(1)封閉的環境，完全隔離外界污染，避免了常規多次換藥可能帶來的切口污染；(2)傳統引流方式為被動引流，引流效率差；負壓引流為主動引流，可以將切口內的滲液、細菌、壞死組織充分引流出來，避免感染的深入和擴散；(3)封閉負壓引流形成的負壓環境，可以明顯改善切口血液循環，促進血流量增長和蛋白合成，加快肉芽組織生長；(4)可以有效減輕感染帶來的組織水腫，促進組織愈合。國內鄧新生等[5]、余洪濤[6]將VSD技術應用于疝手術后的感染，取得了很好的療效。

3.3.2 簡易負壓封閉引流管的優勢 基于對VSD技術的原理，我們在臨床中自制簡易的負壓封閉引流管(詳見前述)用于臨床感染的治療，它具備幾大優勢。相對于傳統的換藥模式，簡易負壓封閉引流可以明顯縮短切口愈合時間。本研究中傳統換藥切口平均愈合時間(從發現切口感染算起)12.3 d，平均換藥次數12次；而負壓封閉引流僅7.5 d，平均換藥次數5次，并且沒有出現感染波及網片、轉為慢性竇道的病例，與余洪濤[6]報道結果相似。以上數據可以看出，負壓封閉引流管既加快了患者的恢復時間，減輕了患者的痛苦，節約了治療費用，同時也明顯減輕了醫生的工作量，取得了雙贏的效果。

3.3.3 簡易負壓封閉引流管與經典VSD技術對比 根據我科的數據，對比相關文獻報道，兩種技術的療效相似；但簡易負壓封閉引流管明顯節約了費用。經典VSD技術每次實施的費用約2000～4000元，而簡易封閉引流管每次的費用不超過150元，大大降低了患者的經濟負擔，降低了糾紛的風險。同時，醫院也無須采購專門的器材。

3.4 應用簡易負壓封閉引流管的注意事項 簡易負壓封閉引流管，臨床操作簡單，經過簡單的訓練即可實施，而且可推廣應用到多種軟組織感染。在實施中須要注意幾點：(1) 為了引流充分，引流管應多剪幾個側孔；為了負壓效果好，側孔必須全部埋在切口內，以防漏氣；(2)引流管表面覆蓋一層油紗，是為了隔離組織，避免負壓將組織吸到側孔內堵塞管腔而影響引流效果。但有時積液腔較小，引流管覆蓋油紗后，摩擦較大，難以放入積液腔，此時可以不覆蓋油紗，直接將引流管放入積液腔內多能成功，但需要將負壓調小到100 mmHg，以防將組織過度吸入。(3)引流不暢的觀察。負壓引流期間，隨時可能出現引流不暢的情況，最常見原因是密封不嚴導致漏氣和引流管堵塞。一旦發生引流不暢，切口內的滲液或膿液無法有效引流，反而可能加重感染程度和深度。所以應該囑患者減少活動，以免敷料移位或者脫膠而造成漏氣。醫生每天查房也要重點觀察引流管有無引流液流出、VSD薄膜是否鼓起、薄膜下有無積液等現象，如果出現，提示有引流不暢，需要立即更換全套引流裝置。(4)1個周期的負壓引流結束后檢查創面，如果肉芽生長良好、創面滲液少、積液腔縮小，可轉為常規換藥。以我們的經驗，此時的創面雖未痊愈，但已不必放置引流條，僅需用膠布將切口拉攏，一般換藥2～3次即可痊愈。

通過較長時間的臨床使用，我們認為，我們自制的簡易負壓封閉引流管技術是療效上佳、操作簡單、費用低廉的技術，在疝修補術后早期切口感染的患者中取得了良好的療效，有效避免了切口淺部感染波及網片產生的嚴重后果，值得向臨床醫生推廣。

參考文獻：

[1]馬頌章.疝外科學[M].5版，北京：人民衛生出版社，2003：259-262.

[2]劉磊，王成宏，丁銳，等.腹股溝疝無張力修補術后并發癥的多發因素分析[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2014，8(3)：207-209.

[3]COBB S， CARBONELL M， KALBAUGH L， et al. Infection risk of open placement of intraperitoneal composite mesh[J]. Am Surg， 2009， 75(9)： 762-767.

[4]FLEISCHMANN W， STRECKER W， BOMBELLI M. Vacuum sealing as treatment of soft damage in open fractures[J]. Unfallchirurg， 1993， 96(9)： 488-492.

[5]鄧新生，劉增亮，郄紅征，等.負壓封閉引流技術在腹壁疝無張力修補術后早期深部切口感染中的應用體會[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2013，7(2)：144-146.

[6]余洪濤.VSD負壓封閉引流技術在腹外疝修補術后早期切口感染中臨床應用[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2015，9(4)：337-339.