CT引導(dǎo)穿刺引流與開腹引流治療胰腺壞死組織感染比較

李 巖

(新鄉(xiāng)市新華醫(yī)院肛腸科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床危重急癥之一，具有發(fā)病急、病情發(fā)展迅速、治療難度大、預(yù)后不良、病死率高等特點(diǎn)[1]，SAP發(fā)病末期出現(xiàn)的胰腺壞死組織感染是SAP患者的主要死因[2]。臨床上常采用外科開腹引流術(shù)治療胰腺壞死組織感染，但其創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，易加重SAP患者病情[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，CT引導(dǎo)下穿刺引流已在治療胰腺壞死組織感染中應(yīng)用。我們?yōu)榇藢T引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)與外科開腹引流術(shù)對胰腺壞死組織感染的療效進(jìn)行了比較研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年12月至2016年10月我院收治的合并胰腺壞死組織感染的SAP患者118例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)及細(xì)菌培養(yǎng)確診，年齡19～65歲，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)，外傷引起的胰腺壞死組織感染，有開腹手術(shù)史，凝血功能異常。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意，患者及家屬知情同意。將入組患者隨機(jī)分為CT引導(dǎo)組和開腹組。CT引導(dǎo)組59例，其中：男30例，女29例；平均年齡(40.5±3.7)歲；病因?yàn)槟懺葱砸认傺?2例，高三酰甘油血癥11例，酒精性胰腺炎9例，其他7例；24 h內(nèi)急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評分(APACHEⅡ評分)為(13.3±4.6)分。開腹組59例，其中：男31例，女28例；平均年齡(41.2±3.5)歲；病因?yàn)槟懺葱砸认傺?1例，高三酰甘油血癥12例，酒精性胰腺炎10例，其他6例；APACHEⅡ評分為(13.8±5.1)分。2組患者一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 治療前密切監(jiān)測有患者生命體征，給予相應(yīng)的抗菌藥物和營養(yǎng)支持治療，維持重要器官功能。

1.2.1 CT引導(dǎo)組 采用CT引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)治療。在CT掃描引導(dǎo)下，認(rèn)清病變部位血管、臟器、組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，選擇合適的位置刺入引流管，對于壞死組織比較分散的患者可置入多根引流管，待引流管達(dá)到壞死的胰腺組織之后，沖洗固體壞死組織并抽取液化的壞死組織，作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并給予適合的抗生素治療。每6～8 h沖洗1次，3 d后判斷引流效果，如病情改善繼續(xù)引流3～4周，如病情無改善則改為開腹引流術(shù)。

1.2.2 開腹組 采用外科開腹引流術(shù)治療。作好術(shù)前充分準(zhǔn)備后直接行開腹引流術(shù)，術(shù)中盡可能避免再次創(chuàng)傷，切開胰腺被膜后清除壞死的胰腺組織和滲出液，將多根引流管置于胰腺周圍和腹膜后進(jìn)行引流。術(shù)后繼續(xù)用無菌生理鹽水灌注引流，以減少胰腺滲出物對腹腔臟器的損害。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床療效[5]：臨床癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示胰腺恢復(fù)良好為治愈；臨床癥狀及體征有所改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中部分恢復(fù)正常為好轉(zhuǎn)；病情無好轉(zhuǎn)或惡化為無效。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)比較2組住院時(shí)間、住院費(fèi)用。(3)采集2組患者術(shù)前術(shù)后外周靜脈血5 mL，離心分離血清待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測降鈣素(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-8(IL-8)等炎性因子水平。(4)觀察比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析上述數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床治療效果比較 CT引導(dǎo)組臨床治療總有效率顯著高于開腹組(P<0.05)。且CT引導(dǎo)組中無效患者轉(zhuǎn)為開腹引流術(shù)治療，治療后仍有3例無效者，則與開腹組17例無效患者均行外科壞死物切除術(shù)治療，術(shù)后給予常規(guī)引流及常規(guī)抗感染治療。經(jīng)外科壞死物切除術(shù)治療后上述20例無效患者臨床癥狀均逐漸緩解，病情得以好轉(zhuǎn)。見表1。

表1 2組臨床治療效果比較

注：1)與開腹組比較P<0.05

2.2 住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 CT引導(dǎo)組住院時(shí)間和住院費(fèi)用分別為(51.51±9.64)d和(18.62±2.74)萬元，開腹組住院時(shí)間和住院費(fèi)用分別為(70.87±10.36)d和(21.75±3.64)萬元，CT引導(dǎo)組住院時(shí)間短于開腹組，住院費(fèi)用少于開腹組(均P<0.05)。

2.3 術(shù)前術(shù)后炎性因子水平比較 術(shù)前2組PCT、TNF-α和IL-8水平無顯著差異(均P>0.05)；術(shù)后2組PCT、TNF-α和IL-8水平與術(shù)前比較顯著下降(均P<0.01)，且CT引導(dǎo)組顯著性低于開腹組(P<0.01)。見表2。

2.4 并發(fā)癥情況比較 CT引導(dǎo)組發(fā)生胰瘺、腸瘺、胰周出血、術(shù)后殘余膿腫等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著性低于開腹組(均P<0.05)。見表3。

表2 2組手術(shù)前后炎性因子水平比較

注：1)與術(shù)前比較P<0.01；2)與開腹組比較P<0.01

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：1)與開腹組比較P<0.05

3 討 論

SAP是一種急性惡性胰腺病變，疾病后期表現(xiàn)為胰腺壞死組織感染，易引起全身炎性反應(yīng)綜合征，開腹引流是治療胰腺壞死組織感染的傳統(tǒng)手段，但須要打開腹腔，易破壞腹腔臟器解剖結(jié)構(gòu)，對機(jī)體創(chuàng)傷性大，且術(shù)中出血量多，術(shù)后易感染，不利于患者術(shù)后康復(fù)。CT引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)，對患者機(jī)體創(chuàng)傷小，且手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少[6]。加之CT圖像解剖定位比較清晰、直觀，對SAP的診斷率比較高，可有效確定置入路線、置管深度，并可有效避開血管及腸道等結(jié)構(gòu)，避開腹部臟器和血管在離患部最近的低位置管，可避免滲出液逆流，控制感染源以免感染腹部器官和組織；該術(shù)引流管可有效將液化的胰腺壞死組織引流，降低腹腔、膿腔和壞死組織壓力，抑制細(xì)菌、毒素進(jìn)入血液循環(huán)，緩解患者機(jī)體全身炎癥反應(yīng)綜合征[7]。本研究表明，CT引導(dǎo)組臨床治療總有效率顯著性高于開腹組，住院時(shí)間及住院費(fèi)用均較開腹組少。SAP多由各種病因誘導(dǎo)激活胰酶，且主要以胰腺局部炎癥為主要臨床表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者則可繼發(fā)全身炎性反應(yīng)，PCT、TNF-α和IL-8是典型的炎性因子的代表，已經(jīng)廣泛用于感染性疾病的診斷中，其中PCT是一種降鈣素?zé)o激素活性的氨基酸蛋白糖，穩(wěn)定性好，在機(jī)體受到毒素及炎性因子刺激時(shí)其水平明顯升高；TNF-α可導(dǎo)致粒細(xì)胞過度激活并刺激IL-1β的分泌，加重胰腺壞死及全身病情；IL-8對中性粒細(xì)胞具有明顯的趨化作用，增強(qiáng)機(jī)體炎性反應(yīng)，三者均可作為SAP病情的評估指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后2組PCT、TNF-α和IL-8水平均顯著性下降，且CT引導(dǎo)組顯著性低于開腹組。CT引導(dǎo)組胰瘺、腸瘺、胰周出血、術(shù)后

殘余膿腫等并發(fā)癥發(fā)生率也顯著性低于開腹組，表明CT引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)相對于外科開腹引流術(shù)能更有效治療合并胰腺壞死組織感染的SAP，能有效將壞死組織、滲出液引流出去，減少機(jī)體對有害物質(zhì)的吸收，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，安全可行。另外，在穿刺引流治療效果欠佳時(shí)須行手術(shù)清除壞死組織。本研究中CT引導(dǎo)組中無效患者轉(zhuǎn)為開腹引流術(shù)治療后仍有3例無效者，與開腹組17例無效患者均行外科壞死物切除術(shù)治療，術(shù)后給予常規(guī)引流及常規(guī)抗感染治療，臨床癥狀均逐漸緩解，病情得以好轉(zhuǎn)。

值得注意的是，雖然CT引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)相對于外科開腹引流術(shù)具有較多優(yōu)點(diǎn)，但對于多次、重復(fù)置管仍引流不徹底的合并胰腺壞死組織感染的SAP患者，宜采用外科開腹引流術(shù)。

綜上所述，CT引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)相對于外科開腹引流術(shù)能更有效治療合并胰腺壞死組織感染的SAP，能有效將壞死組織、滲出液引流出去，減少機(jī)體對有害物質(zhì)的吸收，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，安全可行，且住院時(shí)間和住院費(fèi)用較少，但應(yīng)視患者具體情況而選擇合適的治療方式。

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