安圖縣城鎮職工基本醫療保險運行狀況分析

崔馨桐 金英喜

【摘 要】 本文以吉林省安圖縣為例，介紹了城鎮職工基本醫療保險總體情況，分析了城鎮職工醫保方面存在的問題，提出了相關建議。要創新宣傳，加大擴面力度，提高廣大職工參保意識；采取復合式付費方式，提高基金使用效率；建立完善的協調溝通機制，化解三方矛盾；健全醫保體系。

【關鍵詞】 城鎮職工；醫療保險；運行狀況；權益保障；安圖縣

吉林省安圖縣城鎮職工基本醫療保險制度改革自2001年開始實施，經過多年來的艱苦摸索，參保面隨著醫保制度的逐步完善而拓展，基本建立了覆蓋面廣，多層次的基本醫療保險體系框架。加強職工醫療保險的管理，一方面有利于保證醫療基金的穩定，另一方面也有助于醫院的長遠健康和可持續發展。

一、安圖縣城鎮職工基本醫療保險總體情況

1、參保人次

2016年，安圖縣參加職工醫療保險的總人數為47009人，從參保人員分布情況看，企業38074人，占81%，事業5469人，占12%，機關3466人，占7%。其中在職人數為35000人，占74%，退休職工人數為12009人，占26%。城鎮醫療保險近3年的參保人員分布如下：

2、門診、住院方面

基本醫療保險統籌基金收入4929萬元，為全縣參保患者提供醫療保險服務417290人次，其中門診392632人次、住院3919人次、門診慢性病20739人次。統籌基金支出5437萬元。

3、醫保基金支付方式

該縣醫保采取總額預付制的支付方式。每年年初以上年度醫院的總支出作為依據，減去不合理的支出，結合醫院的規模、硬件設施、服務數量、當地人口數量及死亡率和上年度赤字或盈余的情況等因素，進行綜合考慮評估，來確定下一年度的總額預算。

二、城鎮職工醫保存在的問題分析

1、城鎮職工醫療保險參保率低

城鎮職工醫療保險參保率低，作為企業為降低成本，不愿為職工參保，職工因擔心被解雇，而不主動向單位申請。有些企業由于員工流動性大，而拒絕為員工參保，有些企業及時為職工參保，也僅限于領導階層，造成了不公平現象，甚至有些企業瞞報職工人數，作為個人，有些職工認為自己年輕，身體好，尚不需要保險，拒絕參保，有些職工參加保險后，因參保前不了解參保的權利和義務，不清楚醫保政策，認為保障水平并不能達到期望值，而拒絕繼續參保，從而造成斷保的現象。

2、醫保部門與醫保服務機構缺乏溝通與風險共擔機制

雖然醫保工作總體上已步入制度化運行、規范化管理軌道，但實際工作中，醫、患、保三方矛盾仍然比較突出，缺乏醫保部門與醫療服務部門談判協商機制，通過協商機制，促進預算指標分配公開透明，醫保部門與醫院應求同存異，缺乏風險共擔機制。

3、醫療保險基金支付方式單一

雖然說采取總額預付制符合我國目前醫療費用增長過快的現狀，但這種付費方式容易導致醫院減少規定用藥，增加自費用藥的行為。總額預付制能夠很好的促使醫院控制費用，但過度的控制費用有可能導致醫院降低服務質量，推諉疑難雜癥的情況發生。

4、醫保政策尚不完善

《工傷保險條例》規定，承擔參保人員因工作期間的意外傷害和意外醫療的責任，對于非工作期間引起的傷害和意外不予賠付。有些工作人員在上班途中遭遇事故，但參保人員因不符合政策規定不能享受基本醫療保險的待遇，造成了許多家庭因此貧困，為社會、家庭帶來了不和諧和不穩定的因素。

三、相關建議

1、創新宣傳，加大擴面力度，提高廣大職工參保意識

要加大力度做好改制企業、個體工商戶、靈活就業人員的擴面工作，盡力將所有城鎮職工納入醫保體系，組織工作人員進社區開展多方位宣傳，通過制作宣傳手冊、普及醫療保險相關知識等將宣傳范圍深入擴大至鄉鎮、工地等薄弱環節。同時要充分利用網站、報刊、QQ、微信、公共賬號等網絡服務平臺搭建宣傳陣地，創新宣傳方式，積極提高廣大職工參保的意識，增強風險意識和自我健康保護意識。開展業務培訓，提高業務人員的業務水平，推進工作的服務化與便民化，搭建學習交流平臺，及時學習國家出臺的各項政策，定期收集廣大市民，醫務人員對醫保工作的意見，學習各地醫保工作改革經驗。加大《勞動法》的實施力度，杜絕參保的隨意性，推動醫保工作更好的貫徹落實，保障廣大城鎮職工的合法權益。

2、采取復合式付費方式，提高基金使用效率

隨著醫保的覆蓋面不斷擴大，保障水平不斷提高，在保障群眾健康的同時，也面臨著費用不合理增長，基金運行壓力增大等問題。醫保基金支付方式的確定與當地的經濟、歷史、醫療背景、資源、服務體系與管理水平息息相關，轉變支付方式的同時應兼顧供給與需求，在總額預付的基礎上，可將按病種付費、按人頭付費、按項目付費等不同的支付方式相互融合，根據本地實際情況加強研究，按科學合理的分配基金總額，加強管理，嚴格考核評估制度，將控制醫療費用與公平原則和效率更好的兼顧起來，提高基金的使用效率。杜絕“看病難”“看病貴”的現象。

3、建立完善的協調溝通機制，化解三方矛盾

定期組織政府部門、醫保機構、醫療服務機構，參保患者、在職職工召開協調會議，溝通近期出現的矛盾問題，協調各方，化解醫保處、醫院、參保患者三方矛盾。建立風險共擔機制，促進醫保機構與醫療服務機構發展共贏，充分讓患者享受醫保福祉，支持醫院開展新業務和新技術研究，并且將有效、低成本的新技術進入核銷范圍。在基金支付能力范圍內，適當降低乙類藥品、部分診療項目的自付比例，以減輕患者病痛和經濟負擔。

4、健全醫保體系

參保人員意外傷害保險存在“真空地帶”，政府一是要對基本醫療保險的政策的頂層設計和規劃，擴大基本醫療保險對意外傷害的保障范圍，把意外傷害造成的費用按一定比例劃分到醫療保險待遇中。二是對于意外傷害的保障程度可按不同的繳費檔次，提供的醫療服務以及不同的報賬水平進行制度化設計，建立制度統一，但服務水平和服務項目多樣化的醫療保險體系，防止出現意外傷害造成的返貧、致貧現象的發生。同時，針對繳費不同所享受的待遇水平不同，在減輕國家基本醫療保險負擔程度的基礎上，要進一步完善醫療保險體系。

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