脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓癥

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院消化內科 江蘇 南京223300)

近年來，我國肝硬化發病率明顯增加[1]。門靜脈高壓癥(portal hypertension，PHT)為肝硬化常見并發癥，以門靜脈血流動力學異常及門靜脈壓力持續增高為特點，其所引起的食管胃底曲張靜脈破裂出血是PHT和患者死亡的主要原因[2]。外科急診手術是目前治療PHT并大出血的主要手段，以脾切除術聯合賁門周圍血管離斷術為主，其手術簡單、止血效果肯定。傳統開腹手術對患者創傷大、術中出血多、術后并發癥發生率高，且術后再出血風險大[3]。為探討治療肝硬化PHT及防治患者術后再出血的有效措施，本院對收治的80例患者的臨床資料展開了回顧性分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料收集2011年1月～2015年3月于本院接受手術治療的80例PHT并大出血患者的臨床資料。納入標準：術前CT或B超證實肝硬化、脾臟增大；門靜脈寬度>1.5cm；經胃鏡或X線鋇餐確診食道或胃底靜脈曲張；實驗室檢查顯示血小板計數、紅細胞及白細胞計數降低；肝功能Child-Pugh分級為A或B級；可耐受全麻手術；無手術禁忌癥；術前均告知不同手術方式利弊，患者自愿選擇術式并簽署知情同意書；臨床及隨訪資料完整。排除標準：合并嚴重心肝腎肺功能障礙者；超高齡者；合并重度肝硬化者；急性出血期生命體征不穩定者；肝功能Child-Pugh分級C級；合并嚴重精神障礙者；合并全身性疾病者；合并凝血功能障礙者。按手術方式分為腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術組(觀察組，n=45)與傳統開腹手術組(對照組，n=35)。觀察組男28例，女17例；年齡27～76歲，平均50.6±5.2歲；肝功能分級：A級16例，B級29例；脾臟輕度腫大5例，中度29例，重度11例；胃鏡提示食管胃底靜脈中度曲張28例，重度17例。對照組男21例，女14例；年齡26～75歲，平均51.1±4.9歲；肝功能分級：A級12例，B級23例；脾臟輕度腫大3例，中度24例，重度8例；胃鏡提示食管胃底靜脈中度曲張23例，重度12例。兩組基線資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法觀察組：腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術，輔以吻合器作再出血預防處理。氣管插管全身麻醉，平臥，消毒鋪巾，臍下作弧形切口，長約1cm，氣腹針穿刺腹腔，注入二氧化碳5 L，調節氣腹壓力為10 mmHg左右，拔氣腹針，推送10mm錐鞘進腹腔，置入腹腔鏡，分別于右腹直肌外側肋下緣2cm處、左側鎖骨中線與臍水平線交界處、左腋前線肋下側3cm處及右側臍外上4cm處穿刺，置入錐鞘，送入腹腔，改頭高足低位，右側臥，根據患者脾臟大小調節手術體位，超聲刀打開胃結腸韌帶，胰尾上緣游離脾動脈后結扎，離斷脾結腸韌帶、脾胃韌帶、脾腎韌帶及脾周粘連處，暴露脾門，內鏡直線切割閉合脾臟動靜脈，離斷脾蒂，切除脾臟。改頭高足低仰臥位，超聲刀開小網膜，分離胃左動靜脈、冠狀靜脈胃支及食管支，離斷，翻起胃部，離斷胃部后側血管，向上游離食管下測約7cm，逐步離斷冠狀靜脈食管支、胃支、左膈下靜脈，并于賁門上方4cm處置入吻合器頂鉆，由胃底切口置入吻合器，切斷食管下側2cm處，并作釘合處理，輔以切割縫合器切除并釘合胃底。術后常規保肝、抗感染、止血處理。對照組：常規開腹手術，平臥，肋緣下作20cm弧形切口，進腹腔，切胃結腸韌帶、脾胃韌帶，定位脾動脈，結扎，提脾胃韌帶，切斷結扎脾腎韌帶、脾膈韌帶、脾結腸韌帶，分離脾與腹膜粘連，游離脾蒂及血管蒂，切脾臟，縫扎脾蒂殘端。右上方翻開胃體，牽開肝左葉，向下牽引胃部，切斷、結扎胃右、左靜脈，結扎高位食管支、膈下及食管下端周圍血管，沖洗，放引流管，逐層縫合，關腹。術后處理同觀察組。

1.3觀察指標

1.3.1 手術情況 記錄兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、首次進食時間、拔管時間、住院時間。

1.3.2 肝功能測定 參術前、術后均取外周靜脈血3ml，測定患者總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、谷丙轉氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)、白蛋白(albumin，ALB)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)等肝功能指標的變化。

1.3.3 術后并發癥觀察 觀察兩組腹腔出血、消化道出血、腹腔感染、胰腺炎、腸梗阻、下肢深靜脈血栓、胰瘺等并發癥發生率。

1.3.4 隨訪情況 兩組術后均隨訪1年，統計再出血發生率。

1.4統計學分析采用SPSS20.0軟件分析研究數據，計量資料t檢驗，計數資料χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1術中情況比較觀察組手術時間長于對照組(P<0.05)，但其術中出血量少于對照組，術后排氣時間、進食時間、拔管時間及住院時間均短于對照組，對比差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況比較

與對照組比較，aP<0.05.

2.2手術前后肝功能指標比較術前，兩組肝功能指標對比差異無統計學意義(P>0.05)，術后，兩組TBIL、ALT、PT均下調，ALB上升，與同組治療前對比差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組術后各指標對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后肝功能指標比較

與同組術前比較，aP<0.05.

2.3術后并發癥發生率比較觀察組術后并發癥總發生率高于對照組，對比差異有統計學意義(χ2=13.071，P<0.05)，見表3。高熱者均給予物理降溫配合藥物降溫處理后好轉，感染患者均給予抗感染治療后改善，術后出血者均予止血處理后好轉，靜脈血栓者均給予抗凝治療后緩解，胃排空障礙者均給予營養支持及藥物治療后改善，胰瘺者給予抑制胰酶活性藥物、體外營養支持及引流處理后恢復。

2.4隨訪再出血情況比較兩組術后均隨訪12個月。觀察組術后1例復查提示食管中段重度靜脈曲張，于術后10個月復發出血，予內鏡套扎處理后出血停止；對照組3例術后8個月門靜脈高壓性再出血，保守治療后痊愈，2例術后11個月吻合口下小動脈破裂后再出血，內科保守治療止血后好轉出院，A、對照組術后再出血率分別為2.22%、14.29%，對比差異有統計學意義(χ2=4.129，P<0.05)。

表3 兩組術后并發癥發生率比較(例， %)

與對照組比較，aP<0.05.

3 討 論

肝炎后肝硬化PHT近年來發病率逐年上升，且其可引起的脾臟腫大、腹水、食管胃底曲張等并發癥，而食管胃底曲張靜脈破裂出血則為造成患者死亡的主要原因，且其出血量大， 死亡率高[4]，因此必須重視出血的預防及控制，其次糾正患者脾亢進、脾腫大。當前分離術、肝移植、斷流術均為外科治療PHT的主要手段。通常PHT患者常合并不同程度肝功能損傷，手術治療效果在較大程度上取決于肝硬化程度及患者肝功能狀況。早期肝移植被認為是治療終末期肝臟疾病的最佳手段，且對PHT合并食管胃底曲張靜脈破裂出血患者，該術式不僅可控制肝硬化基礎疾病的進展，同時可改善門靜脈高壓，有標本兼治的效果，但其治療費用高昂，且肝源緊缺，同時手術適應證較局限，無法滿足大部分患者的移植需求[5]。目前認為脾切除術聯合賁門周圍血管離斷術是治療PHT的首選術式，其中脾切除術可改善患者脾功能亢進，斷流術則為治療及預防PHT胃底靜脈破裂出血的有效處理措施，其止血效果確切，且手術適應征廣[6]。

Dave等[7]發現，脾切除聯合賁門周圍血管離斷術可增加肝臟血流量，促進肝功能改善，且對胃左靜脈高壓改善效果好，止血作用顯著，可將患者遠期再出血率降低至10%，且操作簡單，可降低患者死亡率。同時較傳統開腹手術而言，在腹腔鏡指導下行脾切除聯合賁門周圍血管離斷術對患者機體創傷小，術中出血少，患者術后恢復速度快。但報道[8]顯示，PHT脾切斷術后再出血發生風險較大，與脾切斷后患者門靜脈血液流變學變化有緊密聯系。余靈祥，等[9]發現，脾切斷流術對門靜脈血液流速、流量均產生顯著影響。PHT患者術后復發出血主要與門靜脈高壓性胃病、出血性胃粘膜病變、門靜脈側支循環再建立及術中斷流不徹底有關[10]。因此在術中必須仔細處理及操作，明確食管下段解剖結構，確保止血的徹底性。人體食管包括上皮內血管、淺層靜脈叢、固有靜脈、外層靜脈，常規開腹斷流術僅切斷或結扎外層靜脈，但術后血管再生，側支循環開放，且黏膜內出血不能得到及時處理，可能增加術后再出血風險[11]。本研究中，觀察組患者術中應用吻合器作再出血預防處理，食管橫斷后作再釘合處理，可促進環狀瘢痕形成，避免胃壁新生血管與食管靜脈直接溝通，預防食管靜脈曲張，降低術后再出血發生率。同時聯合斷流術阻礙食管靜脈與胃壁新生血管再通，可完全離斷胃底與食管下段血流，有助于食管橫斷處形成瘢痕，避免胃血流進入食管，預防食管靜脈曲張，減少術后出血。

此外，本研究中觀察組應用腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術+吻合器處理，對照組采用常規開腹手術，結果發現，觀察組患者術后恢復速度較對照組快，其肛門排氣時間、進食時間及住院時間均短于對照組，同時觀察組術后并發癥發生率低，可能與腹腔鏡手術對患者內結構影響小，可減少機體創傷，降低術后并發癥發生風險有關。此外，觀察組隨訪再出血發生率明顯低于對照組，與早期研究結果一致[12]，表明應用吻合器切割縫合器配合腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術，止血徹底，微創，可降低術后再出血發生率，同時并發癥發生率低，安全性高。此外，還需注意，為降低術后再出血發生率，操作過程中必須充分利用腹腔鏡對解剖層次的放大效應，避免暴力操作，引起出血；同時在處理脾蒂前，先分離脾動脈主干，無需離斷，可減少出血；對部分脾臟、胰尾粘連的患者，需謹慎、仔細分離粘連，避免損傷胰尾增加出血。

參考文獻：

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