剖宮產術后發生產褥感染的影響因素分析

陳雙東，趙富清，劉清秀

(重慶市開州區人民醫院產科，重慶 405400)

剖宮產孕產婦術后容易發生產褥期感染[1-2]，但迄今為止對于不同的臨床基礎性合并癥或者妊娠并發癥對于剖宮產術后產褥感染的影響研究不足。妊娠合并貧血可以通過影響到產后機體局部血紅蛋白的攜帶氧氣的能力，進而增加產后感染的風險；胎膜早破或者妊娠合并生殖系統感染等，均可能增加陰道內菌群逆行性感染的風險[3]；妊娠期糖尿病可以影響到產后局部子宮內膜組織中的血糖濃度，增加病原體入侵繁殖的風險[4-5]。為了進一步揭示臨床上影響剖宮產術后產褥期感染的臨床影響，本研究對2010年2月至2016年12月剖宮產術后發生產褥感染的140例孕婦的臨床資料進行回顧性分析，揭示了不同臨床因素中產褥感染發生率的差異，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2010年2月至2016年12月在重慶市開州區人民醫院行剖宮產術孕婦共3 623例，術后發生產褥感染的140例，對140例產褥感染孕婦的臨床資料進行回顧性分析，包括初產婦100 例，經產婦40 例；年齡20～38歲，平均年齡為(28.23±5.48)歲；孕周36～40周，平均孕周為(38.30±2.15)周。術后2～6 天(平均4.70±1.42天)發生產褥感染。納入標準：符合產褥感染的相關診斷標準，表現為發熱達38.5℃以上，子宮惡露增加伴有臭味，C反應蛋白>8.0mg/L，病原體檢測呈陽性[4]。排除標準：血紅蛋白、胎膜早破、妊娠期生殖道感染發作頻率、第二產程剖宮產、妊娠期糖尿病、高血壓、前置胎盤陰道出血情況等臨床資料不全者。本研究獲我院倫理委員會批準、通過，患者及其家屬知情同意。

1.2實施方法

收集所有孕產婦的一般臨床資料，包括孕產婦的產次、妊娠期合并癥、產時產后血紅蛋白等情況，對于胎膜早破的孕產婦根據相關治療原則給予補液、預防感染、促進胎兒肺部成熟等治療，對于妊娠期糖尿病孕產婦給予糖尿病飲食，并定期檢測血糖，必要時給予胰島素控制血糖；妊娠期高血壓的孕產婦，采用硝苯地平控制血壓，維持血壓在140～150/90～100mmHg；對于前置胎盤的孕產婦，根據胎盤的位置采用硫酸鎂保胎等治療，并對出血情況進行檢測，必要時終止妊娠。妊娠期生殖道感染反復發作定義為：盆腔炎性疾病或陰道炎發作≥4次/年[5]。

1.3統計學方法

應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計數資料以例(%)表示，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法計算兩組率的差異程度。采用Logistic回歸模型進行多因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1產褥感染的部位

術后發生產褥感染的部位見圖1。急性子宮內膜炎、子宮肌炎患者占57.14%(80/140)，急性盆腔結締組織炎患者占20.71%(29/140)，急性輸卵管卵巢炎患者占13.57%(19/140)。

圖1剖宮產術后產褥感染的部位

Fig.1 The location of puerperal infection after cesarean section

2.2單因素分析結果

在本研究中，接受剖宮產術的孕婦共3 623例，其中140例發生產褥感染。單因素分析結果表明：年齡≥30歲、手術時間>90min、血紅蛋白<90g/L、胎膜早破、妊娠期生殖道感染反復發作、第二產程剖宮產、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤反復陰道出血可增加剖宮產術后產褥感染的風險，差異有統計學意義(χ2值分別為9.830、47.194、16.344、12.606、18.680、20.780、8.159、15.234、13.347，均P<0.05)，見表1。

表1產褥感染的單因素分析[n(%)]

Table 1 Univariate analysis of puerperal infection[n(%)]

項目例數(n)感染率χ2P年齡(歲)9.8300.002 <302 84595(3.34) ≥3077845(5.78)產婦類型0.0010.975 初產婦2 618101(3.86) 經產婦1 00539(3.88)體質指數(kg/m2)5.5960.061 <231 75455(3.14) 23～251 03545(4.35) >2583441(4.92)手術時間(min)47.194<0.001 <601 60239(2.43) 60～901 43749(3.41) >9058451(8.73)血紅蛋白(g/L)16.344<0.001 <9024121(8.71) ≥903 382119(3.52)白蛋白(g/L)9.9230.002 <4036325(6.89) ≥403 260115(3.53)胎膜早破(≥12h)12.606<0.001 否3 322117(3.52) 是30123(7.64)上呼吸道感染反復發作3.7050.054 否3 487130(3.73) 是13610(7.35)妊娠期內生殖道感染反復發作(次/年)18.680<0.001 ≥49912(12.12) <43 524128(3.63)第二產程剖宮產20.780<0.001 否3 405119(3.49) 是21821(9.63)妊娠期糖尿病8.1590.004 否3 512130(3.70) 是11110(9.01)妊娠期高血壓15.234<0.001 否3 485126(3.62) 是13814(10.14)前置胎盤反復陰道出血13.347<0.001 否3 534130(3.68) 是8910(11.24)

2.3多因素Logistic回歸分析結果

自變量為單因素分析中有意義的因素，因變量為術后是否發生產褥感染。Logistic逐步回歸分析的結果表明：手術時間長(OR=1.354，95%CI：1.017～1.802)、血紅蛋白低下(OR=1.763，95%CI：1.104～2.816)、胎膜早破(OR=2.250，95%CI：1.064～4.757)、妊娠期生殖道感染反復發作(OR=2.050，95%CI：1.375～3.058)、妊娠糖尿病(OR=1.476，95%CI：1.089～1.999)、前置胎盤反復陰道出血(OR=1.586，95%CI：1.049～2.398)與術后出現產褥感染存在顯著的正相關，見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

3討論

3.1產褥期感染發生的背景研究

剖宮產術后產褥期感染的發生，可以促進產婦產后感染性腹膜炎、盆腔炎癥性疾病或者子宮內膜異位癥等的發生，疾病的長期進展可以引起大網膜、腹膜后位器官等受累，臨床預后不佳[6-7]。剖宮產術后產褥期感染的發生，考慮與下列因素有關：①剖宮產術后患者的子宮收縮、子宮復舊異常，促進了陰道內菌群逆行性感染的風險[8]；②剖宮產術中的出血過多，術后血紅蛋白較低，或者合并有前置胎盤等高危因素等，均可以導致患者機體在外來病毒或者菌群持續暴露，產婦產后宮頸炎、子宮內膜炎或者輸卵管炎等的發生可顯著上升。臨床上產褥期感染的產婦，其臨床癥狀主要表現為惡露不絕、異味、體溫上升或者腹痛等，癥狀不典型，且無特征性的實驗室或者影像學參考指標。

3.2影響產褥期感染發生的主要臨床因素

迄今為止,臨床上缺乏有效的評估產褥期感染的高危因素指標，雖然血清學指標可以在一定程度上評估產褥期感染發生，但其多數在產后，而通過對于產前相關高危因素的評估，可以為臨床上產褥期感染的早期臨床干預提供理論基礎，從而改善臨床預后。前置胎盤導致的反復陰道出血，或者孕產婦既往即合并明顯的貧血等，均可以促進患者產后自身免疫力的下降，機體對于感染的耐受或者抵抗能力下降，促進了產褥期感染的發生幾率[8-9]；胎膜早破時間超過12h或者合并有基礎性的生殖系統的病原體感染等，均可以導致患者陰道內菌群的失調，促進了厭氧菌或者革蘭陰性桿菌等對于子宮內膜或者盆腔內結締組織的浸潤風險，導致感染的發生幾率的上升[10]。

3.3影響產褥期感染的病因分布分析及臨床因素影響分析

本次研究發現，在發生了產褥期感染的相關臨床類別中，主要為子宮內膜炎或者盆腔結締組織炎癥等，另外輸卵管炎等占到了一定的比例，子宮內膜炎等的發生，主要考慮與剖宮產術后子宮內膜的局部損傷、血竇的閉合不及時或者剖宮產術后的子宮內膜復舊不良等有關。敖英其其格等[11]研究者在探討產褥期感染的發病機制的過程中發現，剖宮產術后的子宮內膜炎的發生率可達2.6%以上，且患者的手術時間越長，剖宮產術后發生產褥期感染的風險越高。剖宮產時間大于一定時間時，其手術過程中子宮內膜的暴露時間或者機械性損傷程度較高，術后子宮內膜局部修復不良的風險較高，容易發生產褥期感染，同時剖宮產時間越長，患者發生醫源性感染的風險越高，其術后合并有不同病原體感染等均可以促進剖宮產術后產褥期感染的發生風險。且剖宮產時間長，容易增加手術過程中的出血，降低機體的術后子宮復舊能力，增加產褥期感染的風險。本次研究顯示貧血等因素對于剖宮產術后產褥期感染的影響主要考慮與術后機體的抵抗力或者耐受能力的下降等有關，但也考慮可能與貧血對于子宮內膜局部腺體或者間質組織愈合能力的影響等有關。但需要注意的是，在回顧性分析了相關文獻資料后發現，部分研究認為貧血并不會增加產褥期感染的風險，特別是對于血紅蛋白大于80g/L的患者，其產褥期感染的發生率并無明顯上升[11]。在胎膜早破或者合并有生殖系統感染的人群中，產褥期感染的發生率較高，從機制上考慮這可能與以下幾個方面的因素有關[12-13]：①胎膜早破影響到剖宮產術后的機體生殖系統的感染風險；②生殖系統的感染，能夠在誘導剖宮產術后切口愈合不良或者陰道內逆行性感染等，增加產褥感染的風險。在妊娠期高血壓或者妊娠期糖尿病等孕產婦中，其剖宮產術后局部子宮內膜的血流動力學的紊亂較為明顯，其局部高滲高血糖的異常增加了病原體定植的可能，促進了感染的發生。本次研究的不足在于未能探討妊娠合并多種內、外科疾病對于剖宮產術后發生感染的相關影響，且缺乏相關評估指標的診斷學價值分析。

3.4總結

綜上所述，妊娠期糖尿病、生殖道感染反復發作、胎膜早破、血紅蛋白低、手術時間長、前置胎盤反復陰道出血等均可能增加剖宮產后發生產褥感染的風險。

[參考文獻]

[1]Verma K,Lonner B,Dean L,etal.Predictors of postoperative infection in spinal deformity surgery-which curves are at greatest risk?[J].Bull Hosp Jt Dis,2013,71(4):257-264.

[2]Pasquali S K,He X,Jacobs M L,etal.Hospital variation in postoperative infection and outcome after congenital heart surgery[J].The Annals of Thoracic Surgery,2013,96(2):657-663.

[3]李運芳,張昌鳳.產褥感染30例的影響因素及預防措施分析[J].中國婦幼健康研究,2014,25(4):687-689.

[4]胡進霞,吳媛媛,杜龍敏.貝寧某醫院產婦感染產褥熱危險因素分析[J].中國消毒學雜志,2016,33(12):1233-1234.

[5]范麗英,王鑫炎,徐紅艷.產婦產褥期感染相關影響因素分析[J].中華醫院感染學雜志,2015,25(4):920-922.

[6]Mohri Y,Miki C,Kobayashi M,etal.Correlation between preoperative systemic inflammation and postoperative infection in patients with gastrointestinal cancer: a multicenter study[J].Surgery Today,2014,44(5):859-867.

[7]Bobrowski A N,Sonego C L,Chagas O L.Postoperative infection associated with mandibular angle fracture treatment in the presence of teeth on the fracture line: a systematic review and meta-analysis[J].International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,2013,42(9):1041-1048.

[8]劉偉靚,姚麗,曹士紅,等.產褥期感染相關危險因素的評估[J].鄭州大學學報:醫學版,2017,52(2):205-208.

[9]何蘭娟,吳麗燕,杜曉東.初產婦產褥期感染發生情況及其影響因素分析[J].中國現代醫生,2014,52(11):128-130.

[10]郝葡萄.產婦剖宮產手術后產褥感染臨床療效探析[J].中國醫學工程,2014,22(12):56-56.

[11]敖英其其格,阿依尼沙汗·依明.產褥感染相關因素分析與預防措施探討[J].臨床醫學研究與實踐,2016,1(16):135.

[12] 陳巧巧,雷明,湯颯爽,等.剖宮產產褥感染產婦的血清降鈣素原與C-反應蛋白水平變化研究[J].中華醫院感染學雜志,2016,26(19):4503-4505.

[13] Regimbeau J M,Fuks D,Pautrat K,etal.Effect of postoperative antibiotic administration on postoperative infection following cholecystectomy for acute calculous cholecystitis[J].JAMA,2014,312(2):145-147.