嬰幼兒喘息的病因回顧分析

沈文那，王 壘，孫欣榮

(1.西安市兒童醫院呼吸科，陜西 西安 710003;2.西安醫學院，陜西 西安 710021)

喘息是嬰幼兒常見的呼吸道癥狀，其發病率在我國已呈現出逐年增長的趨勢。據相關流行病學調查顯示，有約50%的嬰兒和兒童在3歲以下發生過至少1次喘息[1]。嬰幼兒呼吸道感染易引起喘息，如毛細支氣管炎、支氣管肺炎、彌漫性泛細支氣管炎等；另外，支氣管哮喘是嬰幼兒反復或持續喘息的重要原因，哮喘是由多種細胞參與的氣道慢性炎癥性疾病，可導致可變的氣流受限和氣道高反應性，隨著病程延長，可導致一系列氣道結構的改變，需長期、規范化治療。此外，先天性喉、氣管、支氣管異常、先天性心血管異常、異物吸入、縱隔氣道周圍腫物壓迫、胃食管反流等均可引起喘息。喘息原因不同，其治療方法大不相同。因此，進一步認識喘息的病因對嬰幼兒喘息的診治具有重要意義，可以有效地減少對患兒身心健康的影響及家庭的疾病負擔。本文對1 140例喘息患兒的病因進行了回顧性分析，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1資料

收集西安市兒童醫院2016年1月1日至12月31日以氣喘為主訴收住入院的患兒共1 140例，其中男811例，女329例；查體雙肺均可聞及喘鳴音。將所收集的患兒病例根據年齡分為五組：第1組為0～<3個月，251人；第2組為3～<6個月，257人；第3組為6個月～<1歲，336人；第4組為1～<2歲，225人；第5組為2～3歲，71人。

1.2方法

回顧性分析五組患兒的病歷資料，包括基本資料、各項檢查結果，其中呼吸道病毒抗原系列采用直接免疫熒光法檢測，肺炎支原體抗體采用ELISA法檢測。按住院后診斷進行病因分析。比較各年齡組患兒的喘息原因、病原及流行病學特點。

1.3統計學方法

采用SPSS 18.0軟件分析數據，計數資料使用卡方(χ2)檢驗，計量資料使用t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義，P<0.01為差異具有極明顯的統計學意義。

2結果

2.1不同年齡組小兒喘息情況

在1 140例3歲以內喘息患兒的病因中，感染相關性喘息占總喘息例數的84.8%；支氣管哮喘占9.4%，多見于1～<2歲患兒；支氣管異物占3.9%，較多見于1～3歲患兒，其中3月齡以內支氣管異物患兒有2例；先天性喉軟骨發育不良占0.9%，較多見于0～<3個月患兒；其余如氣管支氣管狹窄、膈膨升、食管裂孔疝、支氣管肺發育不良、閉塞性細支氣管炎、肺發育畸形、氣管性支氣管均較少見。本資料中有21例喘息患兒伴有發育畸形，1歲以內出現喘息的病例數有17例，占80.9%。。各年齡組喘息患兒的病因分布不同，經比較差異具有統計學意義(χ2=301.791，P=0.000)，見表1。

表1 不同年齡組喘息原因的比較[n=1 140，n(%)]

2.2感染相關喘息的病原分析

2.2.1病毒感染所致喘息的病原情況

在感染相關喘息中，已知病毒感染的患兒共346例，其中以呼吸道合胞病毒最為多見，有295例(85.3%)，其次為流感病毒114例(32.9%)，腺病毒69例(19.9%)，副流感病毒19例(5.5%)，混合病毒感染有98例(28.3%)，各年齡段均以呼吸道合胞病毒感染最為多見，且呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒均在6個月～1歲患兒中高發，見表2。

2.2.2其他感染所致喘息的病原情況

在喘息患兒中，肺炎支原體感染119例，占10.4%(119/1 140)，其中6個月～3歲年齡段患兒肺炎支原體感染率相對較高；在不同年齡組肺炎支原體感染中，0～<3個月占0.4%(4/1 140)，3～<6個月占0.5%(6/1 140)，6個月～<1歲占2.6%(30/1 140)，1～<2歲占4.7%(54/1 140)，2～3歲占2.2%(25/1 140)；其余感染相關喘息的病原不明。

表2 病毒感染引起喘息的病原[n=346，n(%)]

2.3引起喘息的病毒及肺炎支原體的季節情況

呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒均以秋冬季節感染率較高，具有明顯的季節性差異，見表3。在不同季節肺炎支原體感染中，春季占0.3%(3/1 140)，夏季為0，秋季占4.4%(50/1 140)，冬季占5.8%(66/1 140)，也是秋冬季節感染率較高。

表3引起喘息的病毒的季節性差異[n=346，n(%)]

Table 3 Seasonal differences in viruses causing wheezing[n=346，n(%)]

3討論

3.1嬰幼兒喘息的病因分析

喘息系由于氣管、支氣管、細支氣管狹窄或部分阻塞空氣吸入或呼出時發出湍流所產生的聲音。呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎有炎癥引起的黏膜充血水腫和分泌物增加，支氣管平滑肌痙攣，管腔內腫瘤或異物阻塞，及管壁被管外腫大的淋巴結或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄等。喘息是嬰幼兒時期常見的呼吸道癥狀，嬰幼兒喘息臨床表現相近，病因復雜。本研究顯示3歲以內喘息患兒病因主要以感染相關喘息最為多見，占總喘息例數的84.8%，支氣管哮喘占9.4%，支氣管異物占3.9%，先天性喉軟骨發育不良占0.9%；其他如膈膨升、食管裂孔疝、支氣管肺發育不良、閉塞性細支氣管炎、肺發育畸形、氣管性支氣管等非常少見。

先天畸形及發育異常所導致的喘息發作往往起病較早，多于1歲以內出現喘息癥狀，本研究顯示共21例喘息患兒伴有發育畸形，1歲以內出現喘息的病例數17例，占80.9%，其中0～<3個月組喘息原因以先天性喉軟骨發育不良最多見。既往研究顯示反復喘息患兒有氣道畸形占21.8%，氣道畸形在12個月以下發生率達到31%[2]。先天性喉軟骨發育不良是由于喉軟骨軟化或喉部肌肉松弛，或出現異常結構引起。吸氣時喉部組織塌陷而致氣道狹窄，引起喘鳴及呼吸困難。出生時至出生后數天就可出現癥狀，喘鳴音一般于6個月至2歲時逐漸消失，這種喘鳴的特點是吸氣性喘鳴，聲音響亮，音調低，向雙肺對稱傳導，一般不伴有咳嗽，躺下將頸部托起可以使喘鳴減輕或消失，喉鏡和支氣管鏡可以明確診斷。本資料所統計的異常解剖結構中先天性喉軟骨發育不良占首位，故需高度警惕，仔細詢問病史，必要時行喉鏡或支氣管鏡協診。

本研究顯示支氣管異物占總喘息例數的3.9%，多見于1～3歲患兒。多數患兒有明確的異物嗆咳史，但部分患兒異物嗆咳及吸入史不明確，同時有些支氣管異物造成的臨床癥狀、體征不典型，胸部影像學檢查也缺乏支氣管異物的特異征象，常易誤診漏診。既往研究提示氣管支氣管異物檢出率為19.9%，這些患兒均無明確異物吸入史，提示對于臨床上有難治性和慢性喘息，即使無異物吸入史，也應懷疑是否有異物存在，應及早行纖支鏡檢查以明確診斷[3-4]。另外，小嬰兒必要時亦須考慮到支氣管異物可能。本資料中就發現有2名3月齡以內的患兒診斷為支氣管異物，均為藥物吸入。本研究顯示支氣管哮喘占總喘息例數的9.4%。

喘息是學齡前兒童呼吸系統疾病中常見的臨床表現，非哮喘的學齡前兒童也可能會發生反復喘息。目前學齡前兒童喘息按病程演變趨勢分為：①早期一過性喘息，多見于早產和父母吸煙者，主要是環境因素導致的肺發育延遲所致，年齡的增長使肺的發育逐漸成熟，大多數患兒在生后3歲之內喘息逐漸消失；②早期起病的持續性喘息(指3歲前起病)，患兒主要表現為與急性呼吸道病毒感染相關的反復喘息，患兒本身無特應性表現，亦無家族過敏性疾病史；③遲發性喘息/哮喘，患兒有典型的特應征背景，往往伴有濕疹和變應性鼻炎，哮喘癥狀常遷延持續至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。兒童哮喘多起始于3歲前，具有肺功能損害的持續性哮喘患兒，其肺功能損害往往開始于學齡前兒童。因此從喘息的學齡前兒童中識別出可能發展為持續性哮喘的患兒，并進行有效早期干預是必要的，可通過哮喘預測指數和哮喘預測工具等對幼齡兒童喘息發生持續哮喘的危險度做出評估[5]。

3.2感染相關喘息的病原特點

有研究顯示大多數喘息是由下呼吸道感染引起，感染相關喘息是3歲以內喘息患兒的首要病因，亦是各年齡段喘息患兒的首要病因；而與喘息相關的呼吸道感染病毒有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、人博卡病毒[6]。本研究顯示病毒感染相關喘息患兒中呼吸道合胞病毒占85.3%，流感病毒占32.9%，腺病毒占19.9%，副流感病毒占5.5%，其中混合病毒感染有98例，占28.3%，提示呼吸道合胞病毒是病毒感染相關喘息的主要病原。呼吸道合胞病毒感染后引發喘息性疾病的發病機制與諸多因素有關，感染導致氣道黏膜充血水腫、黏液分泌增加、壞死細胞脫落所致的炎癥反應，加之嬰幼兒支氣管平滑肌發育不成熟，導致氣道阻塞狹窄。本研究顯示感染相關的喘息患兒中，病毒感染是以呼吸道合胞病毒最為多見，其次為流感病毒、腺病毒、副流感病毒。各年齡段均以呼吸道合胞病毒感染最為多見，且呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒均在6個月～1歲患兒中高發，考慮可能與患兒6個月后母體傳遞的抗體消耗有關。除此之外，有研究表明肺炎支原體是引起兒童喘息及哮喘發生發展的重要病原體之一[7]。相關研究顯示嬰幼兒喘息性疾病肺炎支原體檢測陽性率顯著高于無喘息癥狀的呼吸道感染患兒[8]。本研究喘息患兒中肺炎支原體感染占10.4%，感染率相對較高，其中以6個月～3歲患兒多見。有相關文獻報道肺炎支原體的感染可引起免疫損害，從而導致喘息發作[9]。嬰兒感染肺炎支原體，往往以喘息為主要臨床表現，故嬰幼兒喘息在抗病毒、抗炎、平喘等治療效果欠佳時，需考慮到是否有肺炎支原體感染存在，必要時需加大環內酯類藥物治療。

3.3喘息病原的流行季節特點

既往研究表明呼吸道合胞病毒的流行具有明顯的氣候、季節分布特征，晚秋和冬春季是溫帶及大部分亞熱帶地區呼吸道合胞病毒流行季節[10]。本研究發現呼吸道合胞病毒在秋冬季節感染率較高，其次為副流感病毒、流感病毒、腺病毒。本研究顯示肺炎支原體感染亦于秋冬季節較為多發，具有明顯季節流行趨勢，與許秋艷等[11]的研究結果相一致。

綜上，嬰幼兒喘息是一個多病因、臨床表現相近的臨床癥候群。在本研究的1 140例嬰幼兒喘息病因中)以感染性相關喘息最多見，以病毒感染為主，其次需考慮肺炎支原體感染可能；另外，支氣管哮喘、支氣管異物及氣道發育畸形等原因亦需警惕，尤其對生命早期起病的喘息患者更應注意氣道發育畸形，對于喘息患者早期正確的診斷及治療可有效減少社會疾病負擔。

[參考文獻]

[1]沙莉,劉傳合,邵明軍,等.中國城市兒童哮喘診治狀況十年對比[J].中華兒科雜志,2016,54(3):182-186．

[2]Gu W J, Jiang W J, Zhang X X,etal.Refractory wheezing in Chinese children under 3 years of age:bronchial inflammation and airway malformation[J].BMC Pediatr,2016,16:145.

[3]余宏川,孫欣榮,辛麗紅,等.兒童反復喘息性疾病經纖支鏡檢查結果分析[J].中國婦幼健康研究,2014,25(5):783-786.

[4]Parida P K,Shanmugasundaram N,Gopalakrishnan S.Clinico-radiological parameters predicting early diagnosis of foreign body aspiration in children[J].Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg,2016,26(5):268-275.

[5]中華醫學會兒科學分會呼吸學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)[J].中華兒科雜志,2016,54(3):167-181.

[6]丁燕霞,謝輝.嬰幼兒病毒性肺炎常見病毒及臨床特點研究[J].基層醫學論壇,2017,21(5):594-595.

[7]Wood P R,Kampschmidt J C,Dube P H,etal.Mycoplasma pneumoniae and health outcomes in children with asthma[J].Ann Allergy Asthma Immunol,2017,119(2):146-152.

[8]錢勝華,王曉花,張莉.嬰幼兒喘息與肺炎支原體感染的關系探討[J].中國當代兒科雜志,2016,18(11):1090-1093.

[9]Medjo B,Atanaskovic-Markovic M,Nikolic D,etal.Increased serum interleukin-10 but not interleukin-4 level in children with mycoplasma pneumoniae pneumonia[J].J Trop Pediatr,2017,63(4):294-300.

[10]張曉波,王傳凱.呼吸道合胞病毒臨床流行病學研究進展[J].中華實用兒科臨床雜志,2013,28(22):1743-1746.

[11]許秋艷,范麗萍,陶會,等.蘇州地區嬰幼兒肺炎支原體肺炎住院患兒流行病學及臨床特點分析[J].中國小兒急救醫學,2017,24(3):215-219.