磁共振成像和陰道超聲診斷剖宮產后瘢痕妊娠的特點及比較

汪小舟，徐仲明，周 軍

(眉山市人民醫院放射科，四川 眉山 620010)

剖宮產后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產術后潛在不良事件，通常由于患者子宮下段行剖宮產切口部位妊娠，是異位妊娠的特殊類型之一。CSP的病理特點主要表現在滋養葉細胞與受精卵于患者行剖宮產術后子宮疤痕的部位進行著床，并且為纖維疤痕組織子宮肌層所包繞，同時由于其胎盤植入、人工流產后進行子宮切除術，最終造成其生育能力喪失[1]。早期CSP不具備典型的臨床表現，主要根據孕婦停經后出現腹部疼痛、陰道非規則流血等特點進行診斷，造成其漏診、誤診的事件多發[2]。同時，隨著孕婦妊娠周期的增加，會提高其子宮破裂的可能性，對其生命安全造成極大的威脅。因此，本研究就眉山市人民醫院56例CSP患者進行探討，比較CSP的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和陰道超聲特點及二者診斷準確率，旨在分析提高CSP的診斷率提供一定的指導意義。

1研究對象與方法

1.1研究對象

將眉山市人民醫院2016年3月至2017年3月56例CSP患者作為本研究對象，均進行保守或手術治療，且均通過手術及病理確診為CSP。其中，患者年齡為24～37歲，平均為(30.46±4.26)歲；妊娠時間為42～66d，平均為(50.35±5.25)d；均伴有子宮下段剖宮產史，其中1次剖宮產者45例，2次剖宮產者11例；前次剖宮產距本次妊娠時間為2～8年，平均為(4.13±1.05)年；56例患者均并發停經史，其中有大出血表現且合并休克者9例，而停經后陰道出現不規則性出血者47例，伴有下腹部疼痛者48例。56例患者于本院就診后均進行陰道超聲與MRI檢查，且均具備完整的影像學資料。本次研究內容已獲得本院醫學倫理委員會批準，且56例患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意書。

1.2檢查方法

1.2.1磁共振成像檢查

通過1.5T超導型MI檢查儀(飛利浦Ashieva 1.5T)對56例患者進行檢查，通過16通道相控陣體部表面線圈，T1WI軸位通過FLASH序列進行掃描操作，將TE調整為5ms，TR為150ms，翻轉角為90°，掃描30～40s，FOV為300×272；T2WI軸位矢狀位、冠狀位進行掃描操作，將TE調整為80ms，TR為800ms，翻轉角為150°，掃描40s，矩陣為256×256，FOV為360×300，層厚5mm，層間距1mm，增強掃描經肘靜脈注入Gd-DTPA。

1.2.2陰道超聲檢查

通過彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司生產，型號為Voluson 730)對56例患者進行陰道超聲檢查。囑患者于檢查前排空膀胱并取膀胱截石位，將避孕套套入探頭處，探頭頻率為6MHz，將探頭置入陰道穹窿處或后側壁，進行常規掃查，判斷團塊、孕囊著床處并對大小進行測定，判斷孕囊內有無發生胎芽、胎心搏動、卵黃囊的情況，并判斷病灶與剖宮產手術切口部位的距離及切口子宮肌層回聲情況，同時對孕囊厚度進行測定，且對子宮狹部漿膜肌層與包塊外端的厚度進行測定，并判斷回聲與血流分布狀況，接著對動脈血管阻力指數、流速及峰值情況進行測定。

1.3診斷方法

56例患者均通過手術及病理確診為CSP，其診斷標準為：①孕囊處在子宮峽部前壁，并在患者子宮前壁瘢痕部位進行著床，陰道超聲檢查下顯示僅見混合性回聲包塊或原始心管搏動；②子宮內未見孕囊，宮腔與宮頸管內均無妊娠物，同時不接觸孕囊；③膀胱間、孕囊子宮肌層變薄，組織量不足或消失，子宮漿膜層與子宮內膜的距離不超過5mm。

1.4統計學方法

2結果

2.1診斷結果

56例患者中不均質包塊型20例，單純孕囊型36例。56例患者中經MRI檢出54例，診斷符合率為96.43%，其中20例不均質包塊型均檢出，單純孕囊型檢出34例，漏診2例；而經陰道超聲檢查出43例，診斷符合率為76.79%，其中19例為不均質包塊型，24例為單純孕囊型，誤診13例，其中誤診為宮內妊娠8例，誤診為宮頸妊娠5例。統計結果顯示，MRI對CSP的總體診斷準確率明顯高于陰道超聲(P<0.05)，且MRI檢出單純孕囊型的準確率高于陰道超聲檢查(P<0.05)，而不均質包塊型檢出率對比，并無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 CSP的MRI、陰道超聲檢查情況對比[n(%)]

Table 1 Comparison of MRI and transvaginal ultrasound in detecting CSP[n(%)]

2.2剖宮產后瘢痕妊娠的磁共振成像檢查的影像學特點

本研究56例患者中經MRI檢出54例，其矢狀位圖像顯示其子宮下段出現瘢痕，子宮肌層存在持續性中斷的表現，子宮肌層厚度變小、局限性向內凹陷的表現。同時，其切口瘢痕部位出現孕囊，且呈現圓形，見圖1A、圖1B。T1WI、T2WI序列均存在低信號，其中23例患者出現混合團塊，其分界欠清晰。并且，CSP患者子宮前壁下端出現不均勻團塊混雜的信號影，且其子宮峽部厚度變小。增強掃描圖像顯示條片狀或斑點狀且不同程度強化的表現。本組20例不均質包塊型患者存在包塊影的表現，T1WI序列具有略低信號、等信號的特點，而T2WI序列呈現長T2信號的特點，附近肌層內部存在增粗血管影的情況。增強掃描圖像顯示T1WI序列存在斑片狀或樹突狀強化的表現。本組34例單純孕囊型患者具有子宮峽部前壁厚度變小、肌層厚度變大的特點，且其孕囊處顯示類圓形長T1、T2信號，增強掃描圖像顯示環形狀強化的表現，見圖1C、圖1D。

2.3剖宮產后瘢痕妊娠陰道超聲檢查的影像學特點

2.3.1不均質包塊型

本研究通過陰道超聲檢查共檢出19例不均質包塊型患者，其宮腔內、宮頸管均無孕囊回聲的表現，但其子宮前壁下端存在隆起、膨脹的特點。并且，子宮前壁下端內部結構較為紊亂，存在大小不一的混雜團塊，直徑為25～42mm。內部具有低回聲伴高回聲，部分出現無回聲的情況。難以辨認其與前壁峽部肌層的邊界，且局部肌層變薄，且向膀胱部位突出。同時，其內部血流信號良好，呈現高速低阻型的曲線特點，見圖2A。

2.3.2單純孕囊型

本研究通過陰道超聲檢查共檢出24例單純孕囊型患者，其孕囊在子宮峽部前壁處著床，且其子宮下段切口部位具有完整孕囊，7例患者存在心管搏動或胚芽，17例存在卵黃囊。6例患者孕囊距其剖宮產切口瘢痕處為3～6mm，而18例距離<2mm。其孕囊周圍肌層回聲良好，宮頸管內未見孕囊回聲，其宮頸形態較為良好。同時其宮頸內外口較緊閉，其中5例患者子宮前壁下端切口處存在部分外凸的特點，其來源于該部位肌層環狀或條索狀滋養血流信號，見圖2B。

A

B

C

D

注：A為T1WI子宮下段前壁瘢痕部位出現孕囊，增強掃描時發現囊壁強化表現；B為T1WI矢狀位掃描時發現患者宮頸下段瘢痕部位出現孕囊，且嵌入瘢痕內部；C為發現團塊影，且從瘢痕處深入浸潤，增強掃描時發現樹枝狀或乳突狀強化的表現；D為T2WI序列下患者子宮下段前壁瘢痕處出現低信號，且與膀胱間距較薄。

圖1 MRI檢查

Fig.1 MRI detection

A

B

注：A為不均質包塊型，發現患者子宮前壁下端存在隆起、膨脹的特點，并且突向漿膜層。子宮前壁下端內部結構較為紊亂，存在大小不一的混雜團塊。同時，其與前壁峽部肌層的分界欠清晰，且局部肌層變薄，內部血流信號較為豐富，曲線呈現高速低阻型。B為單純孕囊型，發現患者宮腔下段孕囊周圍肌層回聲良好，峽部前壁肌層變薄，其宮頸形態較為良好，宮頸管內未見孕囊回聲，附近肌層出現環狀或條索狀滋養血流信號。

圖2陰道超聲檢查

Fig. 2 Transvaginal ultrasound detection

3討論

3.1剖宮產后瘢痕妊娠的發病機制與治療方法

CSP是異位妊娠的特殊類型之一，其患病率低于其他異位妊娠的患者。目前，國內外對CSP具體病因尚未形成確切看法，但普遍觀點認為CSP與患者行剖宮產術后缺乏子宮內膜質蛻膜，且受精率著床后發生底蛻膜損傷的情況，絨毛與子宮肌層嚴重粘連，且由于孕卵快速運行，滋養細胞容易進入患者子宮肌層等方面存在密切聯系[3]。目前，臨床上對CSP患者的治療方法主要有藥物治療、介入治療、宮腔鏡下子宮切除術與清宮術等[4]，然而在早期證實為CSP的同時，應及時對其進行對癥支持治療，盡可能防止進行子宮切除，以期維持患者的生育能力[5]。

3.2剖宮產后瘢痕妊娠經陰道超聲的優劣勢

對CSP常規的診斷方法是經陰道超聲檢查，因其直觀、操作簡單可行且具有無創的特點，同時具有良好的可重復性[6]。研究報道指出，經陰道超聲檢查能夠直觀了解CSP患者宮腔、宮頸內口與宮頸前壁的狀況，且能夠清晰了解其回聲變化情況，較為有效地測定其孕囊與剖宮產切口瘢痕肌層厚度的距離，同時亦能夠清晰顯示其孕囊周圍的血流情況[7]。然而，經陰道超聲檢查亦存在一定弊端，雖其操作方法較為簡單、可行，但該方法僅對不均質包塊型的CSP患者具有較高的診斷準確率，而不易充分反映患者宮旁組織與肌層病變情況，同時對操作者的經驗及技能要求較高。

3.3 磁共振成像對剖宮產后瘢痕妊娠的診斷價值

CSP以不均質包塊型與單純孕囊型為主。其中，不均質包塊型往往與周圍子宮壁分界模糊，MRI圖像顯示妊娠囊邊緣粗大，局部出現增粗血管進入孕囊內的情況，增強掃描圖像顯示T1WI序列具有乳頭狀強化的特點。而相比不均質包塊型的CSP，單純孕囊型通常分界清晰，具有完整包膜。并且，孕囊內部存在斑片樣或樹突狀強化的表現，可能受孕囊內胚芽的影響，而斑片樣樹突狀強化的表現可能與孕囊內有血凝塊與絨毛混合體有關，考慮其與清宮欠佳或孕周較長密切相關[8]。相比陰道超聲檢查，MRI檢查具有良好的軟組織分辨率，能夠多序列、全面成像，有利于對盆腔臟器結構的檢查，同時MRI能夠全面顯示孕囊部位，可直觀觀察其有無侵入肌層的情況，是陰道超聲檢查的重要輔助方法[9]。亦有研究報道指出，MRI對CSP檢查的圖像以兩種情況為主，一種是孕囊處在瘢痕程度較深的區域，自宮腔或子宮肌層處進行生長，因其植入程度較深，且嚴重粘連，而由于患者子宮壁厚度較小，局部孕囊較大時容易對其膀胱產生壓迫的影響；另一種是妊娠囊處在患者子宮切口瘢痕部位，自宮頸管或宮腔處進行生長，植入程度較輕，并且與周圍肌層分界清晰，較少出現粘連的情況，且子宮壁較厚[10]。

本研究發現，56例患者均通過手術及病理確診為CSP，其中不均質包塊型20例，單純孕囊型36例。56例患者中經MRI檢出54例，診斷符合率為96.43%，其中20例不均質包塊型均檢出，單純孕囊型檢出34例，漏診2例；而43例經陰道超聲檢查出，診斷符合率為76.79%，其中19例為不均質包塊型，24例為單純孕囊型，誤診13例，其中誤診為宮內妊娠8例，誤診為宮頸妊娠5例。統計結果顯示，MRI對CSP的總體診斷準確率明顯高于陰道超聲，且MRI檢出單純孕囊型的準確率高于陰道超聲檢查，而不均質包塊型檢出率對比，并無明顯差異。結果表明，MRI對CSP診斷準確率較陰道超聲高，且單純孕囊型的準確率高于陰道超聲檢查，其在CSP中的診斷價值較高。

綜上所述，MRI對CSP診斷準確率較陰道超聲高，可作為臨床診斷的重要方法。

[參考文獻]

[1]Roy M M,Radfar F.Management of a viable cesarean scar pregnancy: a case report[J].Oman Med J,2017,32(2):161-166.

[2]Osborn D A,Williams T R,Craig B M.Cesarean scar pregnancy: sonographic and magnetic resonance imaging findings, complications, and treatment[M].J Ultrasound Med,201,31(9):1449-1456.

[3]孫懿,聶小毳.經陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產切口瘢痕妊娠的臨床價值[J].中國實用婦科與產科雜志,2015,31(2):149-152.

[4]Ferrandina G,Palluzzi E,Fanfani F,etal.Endometriosis-associated clear cell carcinoma arising in cesarean section scar: a case report and review of the literature[J].World J Surg Oncol,2016,14(1):300.

[5]陳獻明,涂偉嫻,黃平.經陰道超聲引導在子宮瘢痕處妊娠清宮術中的應用[J].中國婦幼健康研究,2016,27(S1):219-220.

[6]Donnez O,Donnez J,Orellana R,etal.Gynecological and obstetrical outcomes after laparoscopic repair of a cesarean scar defect in a series of 38 women[J].Fertil Steril,2017,107(1):289-296.

[7]Kumar I,Verma A,Matah M,etal. Utility of multiparametric MRI in cesarean section scar characterization and preoperative prediction of scar dehiscence: a prospective study[J].Acta Radiol,2017,58(7):890-896.

[8]Schmitt A,Crochet P,Agostini A. Robotic-assisted laparoscopic treatment of residual ectopic pregnancy in a previous cesarean section scar: a case report[J].J Minim Invasive Gynecol,2017,24(3):342-343.

[9]王熾秋.宮角妊娠的超聲診斷及鑒別診斷[J].中國婦幼健康研究,2013,24(6):905-907.

[10]Aich R,Solanki N,Kakadiya K,etal.Ectopic pregnancy in caesarean section scar: a case report[J].Radiol Case Rep,2015,10(4):68-71.