手法復位聯合肛腸Ⅰ號方外洗治療嵌頓痔（氣滯血瘀證）的臨床研究*

周 峰 張 旗△ 張永安 徐慧磊 翟 敏 巫益珍 喬敬華

（1.上海市浦東新區中醫醫院，上海 201299；2.上海市奉賢區中醫醫院，上海 201400）

急性痔嵌頓為肛腸科急性病癥之一，臨床上又有“急性脫出性痔”“急性絞窄性痔”以及“痔危象”名稱，其多屬于內痔或混合痔Ⅲ期或者Ⅳ期［1-2]。近年來，上海市浦東新區中醫醫院肛腸科采用手法復位技術，同時聯合中藥復方制劑外洗治療嵌頓痔，取得了較好的療效［3-4]。本次臨床研究采用隨機對照的方法，系統地觀察了手法復位聯合肛腸Ⅰ號方外洗治療嵌頓痔 （氣滯血瘀證）的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：符合2006年中華中醫藥學會肛腸分會、中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會修訂的嵌頓痔診斷標準［5]。2）納入標準：符合上述嵌頓痔的診斷標準，辨證為氣滯血瘀證，起病時間未滿3 d，同時未采取任何治療措施者；年齡18～75歲，男女不限；知情同意參加本臨床試驗并能配合各項檢查及按期隨訪，并簽署“知情同意書”者。3）排除標準：處于妊娠或哺乳期者；肛門部曾有手術史或肛門損傷史者；伴有長期便秘或急慢性腸炎或肛門濕疹等肛周皮膚病者；伴有肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛竇炎等肛門直腸疾病者；伴有克羅恩病、心腦血管疾病、結核病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤等疾病及精神疾病者；已接受其他相關治療者。4）剔除標準：未按規定治療及檢查隨訪者；試驗期間加用同類藥物者；臨床資料不完整，無法判斷或影響療效判斷者；中途主動退出或失訪者；試驗期間發生嚴重不良反應或特殊生理變化等不宜繼續接受試驗者。

1.2 臨床資料 選取2014年7月至2017年6月間上海市浦東新區中醫醫院肛腸科的120例就診患者作為研究對象，按隨機數字表法分為治療組和對照組各60例。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.3 治療方法 治療組：手法復位聯合肛腸Ⅰ號方外洗，患者取在不麻醉狀態下取右側臥位，囑患者消除緊張情緒，呼吸平穩。操作者手持涂有石蠟油的紗布，用右手食指及中指，首先輕緩揉壓嵌頓的痔核數分鐘，使痔核的嵌頓部分出現局部松解后，之后選取腫脹最顯著的痔核，緩慢地由外向內將痔核輕輕地向肛門內部方向推送，直至將嵌頓脫出的痔核完全回納進肛門；同發以此處理其余部位的嵌頓痔核，將其回納，最終回納全部嵌頓脫出的痔核。待完全回納進嵌頓的痔核后，將無菌紗布置于肛門口后用力加壓包扎，最后再用“丁”字型綁帶固定，以防回納的痔核再自行脫出。同時囑咐患者臥床休息，盡量減少活動。同時囑患者盡量控制飲食，控制排便。若因肛門外洗或排便等情況致使回納的痔核再次脫出而嵌頓時，仍應用以上方法復位［3-4]。肛腸Ⅰ號方藥物組成：蒲公英30 g，側柏葉30 g，生地榆15 g，蒼術 12 g，黃柏 18 g，花椒 12 g，苦參 30 g，赤芍10 g，防風 12 g，五倍子 10 g，生甘草 6 g，芒硝 30 g。藥物制備：由醫院中藥房外送，每劑代煎分裝成2包，200mL/包的外洗液。外洗法：取200mL中藥外洗液倒入盆中，再倒入熱水2000 mL，囑患者距盆適當距離，蹲坐于盆上，以熱感耐受為度，以免燙傷，讓外洗藥液熏蒸肛門15min，待外洗藥液溫度逐漸降至與體表皮膚溫度接近，約40℃時，坐浴15min（以完全浸泡住肛門病變部位為度），每天早晚各坐浴1次［6]。對照組：手法復位聯合痔疾洗液外洗，手法復位治療方法同治療組。痔疾洗液外洗治療：取痔疾洗液（貴州拜特制藥有限公司生產，國藥準字Z20025696）1瓶，再倒入熱水2000 mL，囑患者距盆適當距離，蹲坐于盆上，以熱感耐受為度，以免燙傷，讓外洗藥液熏蒸肛門15 min，待外洗藥液溫度逐漸降至與體表皮膚溫度接近，約40℃時，坐浴15 min（以完全浸泡住肛門病變部位為度），每天早晚各坐浴1次。注意事項：1）本病治療療程為7 d；2）受試者在治療期間內不能再同時運用其他治療嵌頓痔的藥物。

1.4 觀察指標 臨床觀察：分別觀察治療前及治療的第3日、第5日、第7日，患者脫出、肛門疼痛、肛緣水腫、便血、痔核壞死、血栓形成等癥狀及體征的前后變化情況；癥狀及體征的分級標準參照文獻［4，7]擬定。

1.5 療效標準 參照 《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［8]和《中醫病證診斷療效標準》［9]中的有關標準判定臨床療效。療效指數 （尼莫地平法）＝（治療后積分-治療前積分）/治療前積分×100%。痊愈：癥狀消失，無肛門疼痛及肛緣腫脹，痔核無壞死，無血栓，脫出痔核能自行回納肛門內，療效指數≥95%。顯效：肛門疼痛明顯減輕，肛門腫脹明顯改善，痔核無壞死，無血栓，嵌頓的痔核萎縮明顯，70%≤療效指數＜95%。有效：肛門疼痛減輕，肛緣腫脹改善，痔核壞死區大部分消失，血栓變小，痔核萎縮不明顯，30%≤療效指數＜70%。無效：各項癥狀及體征均無改善或進一步加重，療效指數＜30%。不良反應：治療期間重點觀察肛周皮膚濕疹、紅斑等皮膚過敏反應及燙傷的發生情況。

1.6 統計學處理 應用SPSS21.0 forWindows統計軟件處理。計量資料以（±s）表示，兩組資料比較使用t檢驗；計數資料使用χ2檢驗；等級資料比較使用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組臨床癥狀積分變化情況 見表3。治療組治療第3日后水腫、疼痛癥狀改善情況與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療組治療第5日后水腫、疼痛、水腫、便血、脫出癥狀改善情況與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療組治療第7天后疼痛、便血、水腫、脫出、血栓、壞死癥狀改善情況與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組臨床癥狀體征變化情況比較（±s）

表3 兩組臨床癥狀體征變化情況比較（±s）

與對照組同期，*P＜0.05。

組 別 時 間 疼痛 脫出 水腫 便血 壞死 血栓 總分治療組 治療前 4.80±1.12 4.50±1.02 4.37±1.13 3.53±1.24 0.97±1.35 2.03±1.45 20.20±3.98（n＝60）第 3天 3.57±1.23*3.87±0.97 3.93±1.04*3.30±1.21 1.00±1.40 2.03±1.40 17.7±4.13*第5天2.97±1.45*2.83±1.66*3.17±1.53*2.07±1.88*0.93±1.301.83±1.34 13.83±5.94*第 7天 1.43±1.88*0.87±1.58*1.07±1.63*0.30±0.89*0.40±1.15*1.00±1.30*5.10±7.22*對照組 治療前 4.83±0.99 4.50±1.08 4.73±1.13 3.73±1.25 1.03±1.58 2.23±1.38 20.80±4.23（n＝40）第 3天 4.17±1.06 4.00±1.10 4.37±1.07 3.63±1.19 1.03±1.58第 5天 3.60±1.42 3.43±1.48 3.77±1.61 2.87±1.58 0.97±1.58第 7天 2.17±1.96 1.60±1.91 1.77±1.81 0.80±1.70 1.10±2.10 2.20±1.46 19.40±4.35 2.07±1.38 16.70±5.69 1.60±1.87 9.03±9.92

2.3 安全性評估 在整個治療期內，所有120例患者均無肛周皮膚瘙癢、紅疹等皮膚過敏等不良反應發生。

3 討 論

嵌頓痔急性發作是內痔脫出肛門，由于未能及時回納，痔核表面黏膜糜爛而引發疼痛，疼痛亦進一步導致肛門內外括約肌持續性痙攣收縮，引起肛墊組織的微循環動力學出現障礙，導致肛門局部組織得不到血液滋養而出現慢性缺血狀態，血流流速減慢，到達毛細血管或周圍小血管的速度異常緩慢，甚至局部血運受阻，形成血栓，進一步引起肛門組織的毛細血管出現反射性關閉，正常的物質交換機制無法進行，肛墊組織得不到供血供氧，產生嚴重缺氧，缺氧組織病理性的使氧自由基得以釋放，毛細血管壁內皮細胞上的脂質成分被氧化，因而破壞了毛細血管壁的通透性，引起組織水腫，最終發展為肛墊組織的局部性糜爛甚至壞爛［6]。肛墊組織淋巴回流及靜脈回流受阻，因此使脫出痔核淤血明顯、充血水腫加重，自行還納困難，嵌頓于肛緣。不通則痛，局部氣滯血瘀而形成血栓、出現黏膜糜爛、甚者出現潰瘍及組織壞死，若得不到及時治療或治療不正確，會給患者帶來巨大的痛苦［3-4]。本病起病急，發病重，作為肛腸科急癥處理。

嵌頓痔（氣滯血瘀證）屬于中醫學“翻花痔”范疇。本病多因飲食不節，嗜食辛辣厚味，損傷脾胃，脾失健運，濕濁內生，郁久化熱，濕熱火毒夾雜，下注于肛門所致；或久坐氣血不暢，氣血瘀阻；或大便干結，臨廁努掙，致肛門部“氣血縱橫、經絡交錯”“筋脈橫解”而成。本病辨證屬實證，以氣滯血瘀型居多，本病以起病急、發病快，發展迅速，病情重，強調早期治療。若患者發病后能得到及時與正確處理后，能明顯緩解患者癥狀，迅速減輕患者的痛苦，進而達到臨床痊愈的目的。

“急則治其標，緩則治其本”，本病屬于肛腸科急癥，故筆者認為治療嵌頓痔的關鍵是及時使脫出的痔核回納入肛門，盡快解除其嵌頓狀態，重點是消除疼痛、腫脹、出血、壞死等癥狀而不求根治。具體為采用手法復位，并以肛腸Ⅰ號方外洗。方以蒲公英、苦參、五倍子為君。蒲公英味苦、甘，寒，歸肝、胃經，長于清熱解毒，消癰散結，利濕通淋。《本草衍義補遺》謂其“解食毒，散滯氣，化熱毒，消惡瘡結核疔腫”。苦參味苦，性寒，歸心、肝、胃、大腸、膀胱經，長于清熱燥濕，殺蟲利尿。《本草綱目》言其“治腸風瀉血，并熱痢”。五倍子外用解毒、消腫、收濕、斂瘡止血。《本草綱目》認為五倍子“其味酸咸，能斂肺止血，化痰，止渴，收汗；其氣寒，能散熱毒瘡腫；其性收，能除泄痢濕爛”。《本草經疏》云“五倍子，皆從外治，取其苦能殺蟲，酸平能斂浮熱，性燥能主風濕、瘡癢膿水。五痔下血者，大腸積熱也。大腸與肺為表里，肺得斂肅，則大腸亦自清寧也”。三者相和，加強清熱涼血、活血破瘀、收濕止痛之功。赤芍味苦，微寒，歸肝經，善于清熱涼血、清肝經風熱，亦有活血化瘀止痛之功，《本草從新》記載“赤芍，能散血中之滯”。黃柏、蒼術取意《丹溪心法》二妙丸，清熱燥濕，消腫止痛。黃柏味苦，性寒，清熱燥濕，為清下焦濕熱要藥，同時亦能瀉火解毒，除骨蒸，使下焦腎火得以退瀉；蒼術性溫，味辛略苦，長于燥濕健脾，兼有祛風散寒、明目之功，防風擅發表，散風，勝濕，故本方中以蒼術、黃柏、赤芍、防風燥濕清熱、活血化瘀止痛為臣。地榆味苦性寒，能涼血止血而泄血中之熱，又消腫瀉火解毒，味酸澀能斂瘡，為肛腸疾病常用藥物，《本草綱目》云“地榆，除下焦熱，治大小便血證”；側柏葉涼血止血；芒硝瀉下、軟堅、清熱，外用消腫止痛，。花椒外用殺蟲、燥濕、止癢。四藥共為佐藥，同用加強清涼血止血作用。甘草為使，調和諸藥。綜觀全方，以寒為主，切中病機，共奏清熱涼血，活血化瘀，消腫止痛之功。

中醫外洗法歷史悠久，通過中藥制劑的坐浴熏洗，使肛門局部得到中藥藥性與藥液溫熱熱力的直接作用，可使肛門周圍氣血經絡得以暢通，同時加速血液循環，提高肛門周圍局部組織的抗病能力，能明顯地減輕肛緣水腫、肛門疼痛，便血等癥狀，最終達到使嵌頓痔核萎縮，促進肛門組織修復，恢復肛墊功能的功能。

現代藥理研究證實：地榆有強大的抗菌作用，對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌銅綠假單胞菌、福氏痢疾桿菌、枯草桿菌、傷寒桿菌、志賀痢疾桿菌等細菌均有強大的抗菌效能［10]，側柏葉有止血消炎作用，對四聯球菌、金黃色葡萄球菌、產氣桿菌、大腸桿菌等細菌都有抑制作用［11]。側柏葉中槲皮苷是其止血的有效成分之一［12]。側柏葉可以抑制血小板聚集和凝血功能，對血栓形成有抑制作用［13]；蒼術亦有抗菌作用，此外可使毛細血管的通透性降低，組織液滲出減少，從而達到消炎退腫的作用［14-15]。黃柏味苦性寒，藥理研究其所含小檗堿等生物堿，對金葡球菌、大腸桿菌等均有抗炎、殺菌的作用［16]。此外，蒼術、黃柏為中醫經典方二妙丸組成，經現代藥理證實具有修復黏膜破損，促進創面愈合的作用。

本研究結果提示，治療組痔核脫出、肛門疼痛、肛門腫脹、腫脹、血栓形成、壞死壞死等諸多癥狀體征均明顯改善，且優于對照組。本法適用于急性環狀或局部嵌頓痔急性發作的患者，對于嵌頓時間較短、癥狀較輕者療效更為滿意。

手法復位聯合肛腸Ⅰ號方外洗對嵌頓痔 （氣滯血瘀證）有良好的治療效果，能及時緩解患者的痛苦，且無明顯不良反應，適用于嵌頓痔急性發作患者。

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