蒙特利爾分型下潰瘍性結腸炎急性期保留灌腸插管深度的探討*

何美萍 徐 月

（重慶市中醫院，重慶 400021）

潰瘍性結腸炎（UC）是一種病因不明，累及直腸、結腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥，屬炎癥性腸病范疇。其臨床主要表現為腹痛、腹瀉、黏液膿血便和里急后重，具有病程長、逐年加重、經久不愈、反復發作的特點，并可伴有多種腸外表現及并發癥，嚴重影響患者的身體健康及生活質量，亦有發生癌變的可能性，被WH0列為現代難治病之一［1]。UC急性期表現為臨床癥狀嚴重并伴有全身中毒癥狀，可有中毒性巨結腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發癥，預后不良。保留灌腸是治療潰瘍性結腸炎急性期的重要手段［2-3]。藥物直接進入腸黏膜而被吸收，可在腸腔迅速達到有效濃度，這就避免了口服藥物治療時，藥物在小腸近端被大部分吸收，到達結腸時濃度低，達不到治療目的。同時，因為不經上消化道，避免了消化液對藥物的破壞，藥物的利用率較高，且消化道不良反應隨之減輕。但傳統的保留灌腸之所以療效不盡如人意，除了保留灌腸藥液的選擇有失準確之外，藥物在腸道中吸收的多少也是重要的影響因素。而影響藥物在腸道中吸收的主要因素是藥物在腸道中的保留時間，研究表明，保留灌腸藥液在腸道內保留時間越長，療效越佳［4]。傳統的保留灌腸法的插管深度不夠，無病變范圍的區分，存在著藥物在腸道中的保留時間短、易外溢及未達治療部位的缺陷，影響了藥物的吸收和利用。為了提高保留灌腸的療效，筆者對保留灌腸插管深度依據蒙特利爾分型進行改良，取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：病例診斷標準參照2012年中華醫學會消化病分會 《炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見》［5]確診，屬于UC急性期；中醫辨證屬于熱毒血瘀證；年齡18～60歲。排除標準：妊娠或正準備妊娠的婦女，哺乳期婦女；過敏體質及對多種藥物過敏者；合并心、肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病及精神疾患者；病情危重，難以對治療用藥的有效性和安全性作出確切評價者。

1.2 臨床資料 選取重慶市中醫院肛腸科2015年7月至2017年8月期間住院的UC急性期患者78例，按隨機數字表法分為兩組。治療組40例，男性13例，女性 27 例；年齡 23～59 歲，平均（44.12±12.41）歲；病程 1～150 個月，平均（47.60±35.24）個月；E1 型 5 例，E2型23例，E3型12例。對照組38例，男性16例，女性 22 例；年齡 21～59 歲，平均（44.55±12.76）歲；病程1～180 個月，平均（51.67±36.06）個月；E1 型 4 例，E2型24例，E3型10例。兩組患者在性別、年齡、病程、臨床表現、病變部位及鏡下病變黏膜分級等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）用物準備。兩組除按常規保留灌腸所備的物品外，另備一次性乳膠氣囊導尿管16號1根，并在尿管的前端用無菌剪刀在不同的方向剪2個或3個1 cm左右的小孔，一次性灌腸袋1個。兩組患者的灌腸液均為血竭白頭翁湯：白頭翁20 g，黃柏15 g，秦皮 15 g，黃連 12 g。 水濃煎至 100mL，加入龍血竭1 g。2）操作方法。兩組灌腸均安排在患者睡前進行，灌腸前囑患者先清潔灌腸以排空大便，排空膀胱。將配好的灌腸液加熱至39～41℃［6-7]，倒入一次性灌腸袋中，排氣，患者取左側臥位，臀部墊高10 cm，床尾抬高10 cm，灌腸液液面與肛門所在水平面之間高度小于30 cm，用液狀石蠟潤滑一次性導尿管，囑患者放松，將尿管輕輕插入肛門。治療組插管深度依據蒙特利爾分型而定，即 E1為 15～20 cm；E2為 20～25 cm；E3為25～35 cm。對照組插管深度為15～20 cm。注射器連接乳膠尿管通向氣囊的一端，注入空氣20～30 mL，使氣囊壓在腸腔內，打開調節器，以120～160滴/min的速度滴入100 mL藥液，灌腸完畢，將膠管末端抬高，讓管內藥物全部灌入腸內，抽盡氣囊內氣體，拔出導管后繼續抬高臀部 10～15 min［8]，然后再按由左側臥位→膝胸臥位（或腹部墊軟枕并抬高臀部）→右側臥位→平臥位的順序變換體位，每種體位保持15min［9]。1周為1個療程，連續2個療程。

1.4 觀察指標 1）灌腸后藥物保留時間：拔出導管后距第1次排便的時間。2）綜合療效標準：根據改良Mayo評分判斷療效［10]。臨床緩解：評分≤2分且無單個分項評分＞1分。有效：評分相對于基線的降幅≥30%以及≥3分，且便血得分項評分降幅≥1分或該項評分為 0 或 1 分［11]。

1.5 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較若滿足正態分布及方差齊性，則采用t檢驗，不滿足則采用非參數檢驗；分類資料用例數表示，計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組灌腸后藥液在腸內保留時間比較 見表1。治療組保留效果優于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組灌腸后藥液在腸內保留時間比較（n）

2.2 兩組黏膜病變療效比較 見表2。治療組黏膜病變療效優于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組黏膜病變療效比較（n）

2.3 兩組綜合療效比較 見表3。治療組綜合療效優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組綜合療效比較（n）

3 討 論

正常情況下，人體直腸長度為12～15 cm，當糞便或灌腸液直接進入直腸后，對腸壁產生壓力刺激，而直腸對糞便的壓力刺激具有一定的閾值，當糞便或灌腸液對直腸的壓力達到此閾值時，直腸壁內的壓力感受器就會產生沖動，沖動通過神經傳導，使降結腸、乙狀結腸和直腸收縮，肛門內、外括約肌舒張，使糞便或灌腸液排出體外［12]。根據直腸全長，如果插入深度小于15 cm，灌腸液容易在直腸積存，引起排便反射，迅速排出體外，保留灌腸液的效果不佳。所以，插管深度必須大于15 cm。插入15 cm以上，其肛管所達位置在乙狀結腸內，單位時間內灌腸液流入直腸容量減少，減輕了對直腸壓力感受器及肛門的刺激強度，延長灌腸液在腸內的保留時間。所以，教科書中明確指出，保留灌腸時灌腸管的插入深度為 15～20 cm［13]。

本觀察治療組根據UC急性期病變部位的蒙特利爾分型規定保留灌腸時插管深度，對于蒙特利爾分型下的E1型，常規插管深度完全可以達到灌腸液充分接觸病變黏膜以及發揮治療作用的目的，所以治療組選擇插管深度為15～20 cm。對于E2型，選擇的插管深度為20～25 cm。此時導管前端可以到達乙狀結腸中段，對肛門括約肌的刺激強度減少，且因其容量較大，單位時間內灌入的灌腸液流入直腸的量明顯減少，避免了大量灌腸液直接進入直腸而刺激直腸引起的排便反射，從而使灌腸液在腸內存留時間明顯延長，提高了治療效果［14]。當UC患者為E3型時，因其病變范圍已累及脾曲以近乃至全結腸，灌腸液必須到達結腸近端，且保留足夠長的時間，所以插管深度應增加為25～35 cm。此處容量較大，能更好地避免灌腸液進入直腸引起排便反射，使腸蠕動減慢，患者感覺舒適無便意感，灌腸液在腸內保留時間延長，并配合體位的改變，可使灌腸液與病變黏膜充分接觸，從而充分發揮藥物作用，更好地促使潰瘍愈合［15]。

本組資料顯示，在給潰瘍性結腸炎患者急性期行藥物保留灌腸時，根據病變部位的蒙特利爾分型，適當增加保留灌腸導管的插入深度，可以明顯延長藥物的保留時間，有利于腸黏膜充分吸收。而且根據2周后的改良Mayo評分判斷，其療效亦有顯著提高。

綜上所述，根據UC急性期患者病變部位的蒙特利爾分型規定保留灌腸導管的插入深度，可使藥到病所，延長灌腸液在腸道內的保留時間，增加灌腸液與潰瘍面的廣泛接觸，利于灌腸液吸收充分發揮藥物作用，促進潰瘍的愈合，顯著提高療效，并且可增加患者舒適度。

［1]A.L.Hart，S.C.Ng.Review article：the optlmalmedicalmanagement of acute severe ulcerative colitis［J].Aliment Pharma-col Ther，2010，32（5）：615-627.

［2]Furuta R，Kusugami K，Goto H.Enema therapy for ulcerative patients［J].Nihon Rinsho，2005，63（5）：845-849.

［3]付學源，王真權.近年來中藥灌腸治療潰瘍性結腸炎的研究進展［J].現代中醫藥，2012，32（1）：85-89.

［4]張才妹.脈沖推注式保留灌腸在治療潰瘍性結腸炎的應用［J].護士進修雜志，2007，22（13）：1197-1198.

［5]中華醫學會消化病分會.炎癥性腸病診斷治療規范共識意見［J].中華內科雜志，2012，51（10）：818-831.

［6]劉玉蓮.62例潰瘍性結腸炎患者行保留灌腸治療的護理［J].全科護理，2012，10（3）：625-625.

［7]馬燕，李勇.中西藥保留灌腸治療潰瘍性結腸炎療效觀察及護理分析［J].社區醫學雜志，2012，10（3）：30-31.

［8]李彩俠.循證護理在潰瘍性結腸炎患者保留灌腸中的應用［J].醫學理論與實踐，2009，22（11）：1383-1384.

［9]粱艷翠，麥艷微，黃健虹，等.中藥保留灌腸治療潰瘍性結腸炎 80 例臨床護理［J].齊魯護理雜志，2012，8（4）：56-57.

［10]D’Haens G，Sandborn WJ，Feagan BG，et al.A review of activity indicesand efficacy end points for clinical trialsofmedical therapy in adultswith ulcerative colitis［J].Gastroenterology，2007，132（2）：736-786.

［11]Rutgeerts P，Sandborn WJ，Feagan BG，et al.Infliximab for induction andmaintenance therapy forulcerative colitis［J].N Engl JMed，2005，353（23）：2462-2476.

［12]姚泰.生理學［M].北京：人民衛生出版社，2001：200.

［13]姜安麗.新編護理學基礎［M].北京：人民衛生出版社，2006：375.

［14]李彩俠.循證護理在潰瘍性結腸炎患者保留灌腸中的應用［J].醫學理論與實踐，2009，22（11）：1383-1384.

［15]張小琴，艾梅芳.護理干預潰瘍性結腸炎保留灌腸的療效觀察［J].中國醫藥導報，2009，6（34）：86-87.