中文版10條目心理韌性量表在惡性腫瘤患者中的應用研究

葉增杰，王楨鈺，梁木子，Knobf Tish，Dixon Jane，佘穎，胡蕖，曾珍，胡光云，朱云飛，邱鴻鐘*

數據顯示，中國每年有429萬患者被確診為惡性腫瘤，281萬患者死于惡性腫瘤，部分類型腫瘤發病有年輕化的趨勢［1］。惡性腫瘤的確診對患者而言無疑是一種身心重創，但有部分患者卻能迅速調整自己的身心狀況，成功應對這個創傷事件，不僅提高了生存質量而且延長了生存期，學者們稱這種品質為心理韌性，即一種能讓人從創傷后狀態快速回彈到創傷前狀態的能力［2］。關于心理韌性的測量，由于各領域的學者對其定義不同，開發了針對不同理論體系的量表［3］，其中目前在臨床上使用最廣的是CONNOR等［4］于2003年開發的心理韌性量表（CD-RISC-25），但之后的研究發現其5維度的結構十分不穩定，于是2007年CAMPBELL-SILLS等［5］經過大樣本的測試后提煉了10條目心理韌性量表（CDRISC-10）。該量表具有單維結構而且方便使用（條目少），其信效度在國外眾多臨床研究中得到了驗證［6-7］，但目前尚未見CD-RISC-10在中國惡性腫瘤患者中施測的臨床報道，故筆者在征得原作者的同意后，將英文版CD-RISC-10漢化后進行臨床施測，并基于項目反應理論（IRT），采用雙參數模型對此量表的各個項目進行分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法選取2015年12月—2016年7月于廣州中醫藥大學第一附屬醫院、中山大學腫瘤防治中心、廣東省中醫院接受治療的惡性腫瘤患者（門診以及住院患者）520例為調查對象。納入標準：（1）病理診斷為惡性腫瘤（Ⅰ～Ⅳ期）；（2）年齡＞18周歲；（3）有讀寫能力且認知功能正常。排除標準：不愿意接受調查。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料表 該表為自行設計，主要包括性別、年齡、教育水平、家庭收入、婚姻狀況、宗教信仰、職業狀況、腫瘤類型、腫瘤分期、自確診以來的時間、治療持續時間、治療方案、合并疾病（糖尿病、高血壓等）情況。

1.2.2 中文版CD-RISC-10 采用本研究組前期修訂的中文版CD-RISC-10，其為單維結構，共10個條目，采用Likert 5級評分，總分范圍為0～40分，得分越高表明受試者的心理韌性水平越高，其Cronbach's α系數為0.862［8-9］。

1.2.3 醫院焦慮抑郁量表（HADS） HADS由ZIGMOND等于1983年編制，已被廣泛應用于臨床各科室患者焦慮、抑郁的情緒評定，采用Likert 4級評分，總分范圍為0～42分，一般以焦慮得分9分、抑郁得分10分作為臨床截斷值，得分越高表明受試者焦慮、抑郁水平越高［10］。

1.2.4 癌癥患者自我管理效能感量表（SUPPH） SUPPH是由LEV教授研制的，中文版SUPPH有28個條目以及3個維度（正性態度、緩解壓力、決策維度），采用Likert 5級評分，總分范圍為28～140分，分數越高表明個體的自我效能感越強，其 Cronbach's α 系數為 0.849～0.970［11］。

1.3 調查方法 采用統一的指導語對受試者進行調查，共發放問卷520份，收回462份，刪除無效問卷（散失條目＞15%定義為無效問卷）38份，所得有效問卷424份，有效回收率為81.5%。大樣本施測2周后，采用EXCEL軟件自帶的隨機程序從424例患者中選取50例采用中文版CD-RISC-10對其進行重測。

1.4 中文版CD-RISC-10在惡性腫瘤患者中的應用價值分析

1.4.1 IRT模型的介紹 IRT最早由丹麥統計學家Georg Rasch和美國心理統計學家Frederic M.Lord在各自的國家發展起來，其是對經典測量理論（CTT）的補充，彌補了很多CTT的缺陷，其中最重要的是IRT將被試（person）與測驗（item）的特性進行了分離，把條目的難度和被試能力放在同一把尺子（logit scale）上進行客觀比較，克服了CTT中樣本和條目相互依賴的情況［12］。在多級評分條目中的應用模型主要有兩種：分部評分模型（PCM）和等級反應模型（GRM），本研究采用的是雙參數的GRM 5級評分模型，并采用WOLFE和SMITH提出的檢測GRM準確性的標準：（1）每個反應類別上最少要有個10觀測值；（2）評定量表的分布是單維的；（3）每個類別的均值與評定量表的類別值是單調漸進的；（4）5點量表相鄰的類別難度閾之間最少相距0.81個logits，至多5個logits［13］。

1.4.2 單維性檢驗 采用主成分分析判斷中文版CD-RISC-10的單維性。LINACRE［14］認為，主成分分析中若第一特征值能夠解釋超過50%的總變異量，那么IRT模型中的單維結構則是良好的；另外，條目分離指數（ISI）＞0.9說明條目一致性非常好［15］。

1.4.3 GRM條目分析 采用Multilog 7.03以及Rumm 2030軟件對中文版CD-RISC-10的每個條目進行分析：第一，觀察整個測驗中條目和受試者是否存在顯著的交互關系，以排除兩者相互的影響（P＞0.05）；第二，觀察每個條目難度以及選項是否存在嚴重的偏態分布情況（Skewed Distribution），并觀察每個條目的閾值參數、難度、區分度、測驗信息量以及對應的受試者的能力值；第三，觀察每個選項的類別值是否存在閾值倒錯的情況（Disordered Threshold），并觀察每個選項的閾值間距（step）是否達到了WOLFE和SMITH提出的標準［13］；第四，觀察每個項目的殘差擬合度，一般以-2.5～2.5為宜；第六，觀察每個條目的項目特征曲線（ICC），看每個選項是否有明顯的“波峰”存在；最后，對每個條目的項目功能差異（DIF）進行分析，分析其可能的異質來源。

1.4.4 聚合效度分析 采用HADS總分及其焦慮、抑郁得分和SUPPH總分及其各維度得分與中文版CD-RISC-10得分的相關系數評價中文版CD-RISC-10的聚合效度。

1.4.5 重測信度分析 采用重測信度系數評價中文版CDRISC-10的重測信度。

1.4.6 截斷值的確定 以HADS焦慮（＞9分）、抑郁（＞10分）得分為初步篩選標準，將患者分為情緒困擾陰性組（即焦慮和抑郁均為陰性）和情緒困擾陽性組（包括焦慮陽性、抑郁陽性以及兩者均陽性），繪制中文版CD-RISC-10的受試者工作特征曲線（ROC曲線），計算ROC曲線下面積，并采用約登指數衡量其截斷值［16］，計算靈敏度、特異度。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數據分析。計量資料以表示；相關性分析采用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 424例患者中，男252例，女172例；年齡21～65歲，平均年齡（46.3±18.8）歲；腫瘤類型：胃癌126例，肺癌72例，結直腸癌58例，白血病56例，肝癌48例，其他（食管癌、皮膚癌、前列腺癌等）64例，其他信息見表1。中文版CD-RISC-10得分第1次施測時為（19.8±4.9）分，第2次施測時為（20.1±5.1）分；HADS總分為（18.7±4.8）分，焦慮得分為（9.1±2.3）分，抑郁得分為（9.6±2.2）分；SUPPH總分為（72.5±17.7）分，正性態度維度得分為（42.9±11.2）分，緩解壓力維度得分為（23.4±6.5）分，決策維度得分為（6.2±2.3）分。

表1 腫瘤患者一般資料Table 1 Baseline characteristics of the participants

2.2 單維性檢驗 主成分分析中，第一特征值為5.806，共解釋58.06%的變異量，整個量表ISI=0.914，以上指標均說明單維性結構得到了保證。

2.3 GRM條目分析 整個量表的條目和受試者交互效應不顯著（χ2=59.92，P=0.479）；每個條目的5個評分選項既不存在嚴重的偏態情況，也不存在閾值倒錯的情況（見圖1）；條目的區分度為1.17～1.82，其中條目1、3、5、9的區分度＞1.50。GRM每個條目有4個閾值參數，測驗信息量在位置為-2 logits處達最大，為4.35；受試者的能力值均數為0.878 logits、SD=1.806 logits，題目的難度值均數為0、SD=0.629 logits（見圖2）。10個條目的殘差擬合度均在-2.5～2.5，而且沒有一個條目的χ2值顯著性達到0.05/10=0.005。每個條目的ICC均有明顯的“波峰”存在，閾值間距（step）相距適中，為1.08 logits～3.17 logits，符合WOLFE和SMITH提出的標準［13］，其中條目7的ICC見圖3（如需要其他條目的ICC可向通信作者索取）。對每一個人口學變量進行DIF分析，結果發現，治療持續時間變量在條目5（P=0.041）和條目9（P=0.035）上有DIF現象，腫瘤分期變量在條目4（P=0.024）上有DIF現象，除了這3個條目外，其余的人口學變量在中文版CDRISC-10上未發現顯著的DIF。

2.4 聚合效度 中文版CD-RISC-10得分與HADS總分及其焦慮、抑郁得分呈負相關，與SUPPH總分及其各維度得分呈正相關（P＜0.05，見表2）。

表2 HADS總分及其焦慮、抑郁得分和SUPPH總分及其各維度得分與中文版CD-RISC-10得分的相關性（r值）Table 2 Correlations of the Chinese version of CD-RISC-10 with the Chinese version of HADS and its anxiety and depression subscales as well as the Chinese version of SUPPH and its dimensions in terms of scoring

2.5 重測信度 中文版CD-RISC-10各條目的重測信度系數為0.774～0.891，中文版CD-RISC-10的重測信度系數為0.855。

2.6 截斷值 中文版CD-RISC-10的ROC曲線下面積為0.807，95%CI（0.704，0.877），標準誤為0.044，漸進顯著性為P＜0.001，約登指數最大值為0.569，此時截斷值為21.5分，靈敏度為0.735，特異度為0.833（見圖4）。

圖1 中文版CD-RISC-10條目選項的閾值分布圖Figure 1 Distribution of the item threshold of Chinese version of CDRISC-10

圖2 中文版CD-RISC-10的個體-條目閾值分布圖Figure 2 Person-item threshold distribution of Chinese version of CDRISC-10

圖3 條目7的項目特征曲線Figure 3 Characteristics curve of item 7

3 討論

圖4 中文版CD-RISC-10的ROC曲線Figure 4 Receiver operating characteristic curve for Chinese version of CD-RISC-10

3.1 中文版CD-RISC-10的條目分析 本研究采用雙參數IRT模型對中文版CD-RISC-10進行了分析，發現其單維結構在中國惡性腫瘤患者群體中仍是穩定的，而且每個條目的難度、閾值間距分布比較合理，未出現嚴重的偏態或者閾值倒錯情況。此外，10個條目的殘差具有良好的擬合度，不需要進行條目的額外刪減或者調整，而且每個條目的ICC均有明顯的“波峰”存在，說明每個應答反應（0～4分）均有自己獨特的反應規律，不存在大范圍的項目信息重疊，也就是說Liket 5點計分法在這個群體中的施測是符合IRT理論的［17］。另外，受試者的能力值均數大于題目難度值均數，而且條目信息量在-2 logits處達最大，說明這些條目對于低韌性的惡性腫瘤患者有很好的鑒別作用，但是對于高韌性群體的鑒別力則顯得不夠，因此對于低韌性和中韌性水平的群體可以用中文版CD-RISC-10進行初步篩查，但是對于高韌性群體與中韌性群體的鑒別則不建議使用此量表。DIF分析中，發現治療持續時間變量以及腫瘤分期變量在條目4、5、9上有DIF現象，進一步分析發現，那些治療持續時間比較長以及腫瘤分期較低的患者具有較高的心理韌性水平。病情輕重（是否轉移）對于患者的治療依從性有很大的影響，而治療的依從性很大程度上決定了病情的緩解率，最終會影響到患者的心理韌性以及康復信心［18］；治療時間對于心理韌性的影響可能緣于心理韌性的“包鋼效應”，即同樣的或者類似的事件對當事人造成的沖擊，第2次會小于第1次，如腫瘤復發或者轉移事件對于惡性腫瘤患者的影響一般會小于健康人群初次被診斷為惡性腫瘤時的影響［19］。這些DIF項目的存在雖然影響了整個量表的擬合度，而一味刪除DIF項目會造成量表信息的大量流失，況且一個量表中有10%～15%的選項存在的DIF是可以接受的［20］，因此本研究對DIF題項進行了保留。另外，中文版CD-RISC-10 ISI以及重測信度系數均比較高，說明這些條目的設計在惡性腫瘤患者的人群中比較穩定，可以重復使用。

3.2 中文版CD-RISC-10的聚合效度、重測信度及截斷值分析 在臨床使用的量表，醫護人員格外關注其外標效度，即這個量表是否能有效預測某種期望被觀察到的指標，如焦慮、抑郁、生存質量、生存期等，而本研究發現，中文版CDRISC-10得分與SUPPH總分以及焦慮、抑郁得分均有相關性，說明中文版CD-RISC-10的聚合效度較好，能夠有效預測腫瘤患者的情緒困擾以及自我管理水平。中文版CD-RISC-10的截斷值為21.5分，此時靈敏度為0.735，特異度為0.833，說明中文版CD-RISC-10有73.5%的概率能檢測出有較重焦慮或者抑郁癥狀的惡性腫瘤患者。

3.3 中文版CD-RISC-10的適用性分析 中文版CD-RISC-10與25條目的原量表相比，條目更加精簡，患者完成量表時間縮短，臨床醫護人員可以通過這個量表快速了解惡性腫瘤患者的心理韌性水平并根據截斷值21.5分進行大致分類，因為該量表能夠有效識別低心理韌性的群體（對高心理韌性群體的鑒別力不佳），因此醫護人員可以將主要精力放在＜21.5分的群體中，看其是否真的有進行心理干預的必要（排除假陽性），這樣就能將目前有限的心理干預資源應用到最需要的群體中，能一定程度上提高惡性腫瘤護理的質量。

3.4 本研究局限性 本研究具有以下幾點缺陷：首先也是最重要的一點就是中文版CD-RISC-10當初設計時面對的對象是健康人群而非惡性腫瘤患者，所以這個量表是否能夠有效反映惡性腫瘤患者的心理韌性水平仍存在疑問，將來需要更多的研究來開發針對惡性腫瘤患者的心理韌性量表以更好地滿足臨床需要；第二，盡管目前越來越多的研究已經證明IRT在臨床應用的科學性［13，17］，但目前很多IRT分析軟件還沒有實現窗口化、可視化結果操作，一些指數的計算仍需要依靠特定的語法編程，其所依據的數學基礎對臨床醫護人員來說難以掌握，這無疑使IRT在臨床的推廣顯得非常困難；第三，本研究為橫斷面研究，具有調查類研究的局限性，建議以后的研究能更多的采取縱向設計（不同治療期的跟蹤調查）以驗證此工具的穩定性。

綜上所述，中文版CD-RISC-10的單維性、單調性良好，條目的難度、閾值間距分布合理，同時具有較高的信度和外標效度，對于篩查情緒困擾的惡性腫瘤患者具有較高的敏感性，建議臨床使用。

志謝：感謝杜克大學醫學中心、精神病學和行為科學系的DAVISON教授授權本研究使用CD-RISC-10，感謝參與本調查的惡性腫瘤患者。

作者貢獻：葉增杰、邱鴻鐘進行文章的構思與設計、結果的分析與解釋，撰寫論文，進行論文、英文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；葉增杰、Knobf Tish、Dixon Jane、邱鴻鐘進行研究的實施與可行性分析；王楨鈺、梁木子、佘穎、胡蕖、曾珍、胡光云、朱云飛進行數據收集；葉增杰、王楨鈺、梁木子、佘穎、邱鴻鐘進行數據整理；葉增杰、Dixon Jane、邱鴻鐘進行統計學處理。

本文無利益沖突。

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