顳肌下行鈦網(wǎng)顱骨缺損修補術(shù)20例治療體會

宋勇

【摘 要】目的：評價顳肌下鈦網(wǎng)修補顱骨缺損的臨床療效。方法：回顧性分析該院2016年6月-2017年12月自愿接受顳肌下行鈦網(wǎng)修補術(shù)的20例顱骨缺損患者的臨床資料。結(jié)果：拔管后硬膜外血腫、皮下積液各1例，腦內(nèi)小血腫2例，無并發(fā)癥發(fā)生16例；一期、延期愈合各有18例、2例；19例顳肌功能基本恢復，1例顳肌下行鈦網(wǎng)顱骨缺損修補術(shù)后意識恢復清晰；20例未出現(xiàn)修補物松動或外露情況；偏癱病人功能恢復均有改善。結(jié)論：顳肌下采取鈦網(wǎng)修補術(shù)治療顱骨缺損.通過解剖復位，使用鈦網(wǎng)牢固性較高，且對顳肌損傷不大，功能基本恢復，偏癱肢體取得了有效改善，臨床應用價值顯著。

【關(guān)鍵詞】顳肌下；鈦網(wǎng)；顱骨缺損修補術(shù)；療效

Abstract： Objective： To evaluate the clinical efficacy of titanium mesh for repairing skull defect. Methods： a retrospective analysis of the clinical data of 20 patients with cranial defect in December， -2017 June 2016， who voluntarily accepted the titanium mesh repair of the temporalis muscle. Results： after extubation， epidural hematoma， subcutaneous effusion in 1 cases， 2 cases of small intracerebral hematoma， no complications occurred in 16 cases； one， delayed healing in 18 cases each， 2 cases； 19 cases of temporal muscle function recovered， 1 cases of temporal muscle to restore a clear awareness of the downlink titanium mesh cranioplasty after； 20 cases without prosthesis loosening or exposed； function of patients with hemiplegia recovery were improved. Conclusion： titanium mesh repair under temporal muscle is a good method for skull defect. After anatomical reduction， the titanium mesh has high firmness and little damage to temporalis muscle， and the function is basically recovered. Hemiplegic limbs have been effectively improved， and the clinical application value is remarkable.

Key words： Inferior temporalis； Titanium mesh； Repair of skull defect； Curative effect

【中圖分類號】R651.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）02-0-01

患者出現(xiàn)大面積顳部顱骨缺損的情況下行修補術(shù)進行治療是極為必要的[1]。鈦網(wǎng)較其它修補材料具有比重小、強度大、耐腐蝕、生物相容性良好、易塑性較強、易固定、對影像檢查的衰減系數(shù)小及無偽影等優(yōu)勢[2-3]。目前，無論在國內(nèi)還是國外臨床醫(yī)學中鈦網(wǎng)顱骨缺損修補術(shù)截取的了應用廣泛，雖然手術(shù)易于操作且手術(shù)方式多樣.但在臨床治療中鈦網(wǎng)顱骨缺損修補術(shù)后經(jīng)常會引發(fā)硬膜外及腦內(nèi)血腫、積液、顳肌萎縮、鈦網(wǎng)松動，修補物外露等系列并發(fā)癥，病情嚴重者甚至需再次進行手術(shù)[4].為保證塑性的良好性，降低術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率，本文以顳肌下行鈦網(wǎng)修補顱骨缺損的20例患者的手術(shù)修補方法及術(shù)后療效進行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院2016年6月-2017年12月收治的20例顳肌下行鈦網(wǎng)修補顱骨缺損的病患資料，男性11例，女性9例。年齡18～69歲，平均年齡45.6±5.68歲。腦出血術(shù)后7例，合并腦積水2例.腦膨出患者5例.偏癱4例。昏迷2例。缺損面積6cm×7cm～14cm×18cm，。缺損時間3～10個月，平均顱骨缺損4.2個月。納入標準：①因重型顱腦外傷行骨瓣減壓術(shù)，顱內(nèi)壓降低者；②病情平穩(wěn)且體征正常者；③骨窗無膨出，經(jīng)術(shù)前CT檢查不存在其它顱內(nèi)病變者；④無出現(xiàn)顱內(nèi)感染情況，頭皮切口愈合無出現(xiàn)局部感染情況者；⑤不存在外傷性癲癇病史者。所選對象均符合顳肌下行鈦網(wǎng)修補顱骨缺損的標準。

1.2 方法

術(shù)前行CT掃描，根據(jù)掃描數(shù)據(jù)制作與患者顱骨缺損大小和生理形態(tài)相契合的鈦網(wǎng)，鈦網(wǎng)四周較骨窗緣多0.6cm。用鈦釘在骨窗四周邊緣固定好。顱骨修補材料：鈦合金網(wǎng)及鈦釘（美國OsteoMed L.P）。在全麻狀態(tài)下進行整個手術(shù)。頭皮切開前，需先在骨窗邊緣進行標記，并按原定標記線初裁鈦網(wǎng)。以原切口為入口，從帽狀腱膜下進行皮瓣分離，將皮瓣翻轉(zhuǎn)至顳肌、硬腦膜及骨膜顯露狀。輕沿骨窗邊緣將骨膜切開，同時與頭皮向外進行剝離，顯露上、前、后方骨窗緣顱骨l.5～2.0cm。如果顳肌與腦皮層粘連較輕，則輕沿顳肌緣切開，將顳肌與腦皮層分離到中顱窩底，顯露顱底骨窗緣，硬膜缺損使用額部骨膜進行原位修補。如果顳肌與腦皮層粘連程度嚴重，無法輕易將其分離，則從顳肌緣向下切開，只需將腦皮層表層“假”膜保留下來即可，并輕沿此層“假”膜繼續(xù)實施分離，將顳肌翻起，骨窗緣完全暴露。分離時需同時保持“假”膜和顳肌完整度，若發(fā)現(xiàn)“假”膜破口立即使用絲線縫合。對鈦網(wǎng)進行再次修改，促使鈦網(wǎng)的形態(tài)大小與骨窗形態(tài)大小更為契合，再次用鈦釘在骨窗四周邊緣固定好，將顳骨鱗部在鈦網(wǎng)下方壓塑形，形成顳窩可促使顳肌平復，從而減少受壓，懸吊中心位置硬腦膜或“假”膜于鈦網(wǎng)上，盡可能避免鈦網(wǎng)下死腔。將顳肌復位并完全覆蓋在鈦網(wǎng)上，將顳肌邊緣在鈦網(wǎng)上進行縫合。術(shù)中多次用雙氧水，稀釋活力碘進行創(chuàng)面沖洗清潔，顳肌及頭皮下置引流管，用3—0可吸收線對帽狀腱膜進行間斷式縫合，并使用絲線對頭皮進行分層縫合，術(shù)后稍加壓包扎。術(shù)后2 d就可將外引流管拔出。術(shù)后一周左右即可拆線[5]。

2 結(jié)果

20例顳肌下行鈦網(wǎng)修補顱骨缺損的患者中切口一期愈合的有18例.1例顱骨缺損患者在拔管后發(fā)生了硬膜外血腫的情況，在對此患者重新進行手術(shù)清除血腫的同時發(fā)現(xiàn)皮緣呈現(xiàn)發(fā)黑狀態(tài)，針對此情況使用紅外線對該患者進行局部理療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)并逐漸愈合，1例顱骨缺損患者出現(xiàn)了皮下積液的癥狀，2例顱骨缺損患者出現(xiàn)了腦內(nèi)小血腫的癥狀。根據(jù)以上患者的不同情況采取相應的治療措施后患者很快治愈出院，20例顱骨缺損患者并未出現(xiàn)積液、顳肌萎縮、切口感染、鈦網(wǎng)松動、修補物松動，修補物外露等并發(fā)癥癥狀，雙側(cè)前額、眉弓輪廓及相鄰的顳頂區(qū)相互對稱，顱骨塑形效果極佳。19例顱骨缺損患者均行CT檢查，檢查結(jié)果顯示修補手術(shù)均全部實現(xiàn)解剖復位。患者顱內(nèi)的鈦板與顱骨結(jié)合度較高.隨訪6～24個月的療效如下，19例顱骨缺損患者的顳肌功能已基本恢復，患者張口、咀嚼時未出現(xiàn)任何不適感。1例顱腦損傷致使昏迷的患者經(jīng)顳肌下行鈦網(wǎng)顱骨缺損修補術(shù)后逐漸恢復意識。

3 討論

顱腦缺損在傳統(tǒng)治療中往往采取顳肌外修補顱骨的，此治療方式是將修補材料放于顳肌外，往往會造成患者術(shù)后出現(xiàn)修補材料外露、松移及切口局部感染等系列不良癥狀，其誘因與術(shù)中的顳肌處理方式密切相關(guān)。這種修補方式極易導致局部覆蓋皮瓣較薄以及血供量不足，受外力擠壓時極易發(fā)生頭皮破損的情況；而且修補時因顳肌阻礙下方的骨窗邊緣根本無法完全顯示，鈦釘很難把鈦網(wǎng)固定牢靠，術(shù)后往往出現(xiàn)鈦網(wǎng)松動；若強行固定，將會導致顳肌壓于骨窗下緣，造成顳肌缺血、萎縮，患者生活質(zhì)量大大降低。本文對顳肌下行鈦網(wǎng)修補顱骨缺損的臨床療效進行了研究，無論從美觀還是療效考慮，顳肌下修補均優(yōu)于顳肌外修補：原因如下：（1）鈦網(wǎng)在顳肌外，由于患側(cè)顳部無肌肉.所以兩側(cè)不對稱，不符合審美標準。（2）修補顱骨缺損時營養(yǎng)缺失因此側(cè)顳肌均會出現(xiàn)或多或少的萎縮；去骨瓣減壓術(shù)后颥肌顳肌功能活動大大降低。顳肌外修補對顳肌血供改善無突出效用，顳肌仍然活動力較低。（3）四周邊緣固定鈦網(wǎng)雖然牢固，但需將窗四周顳肌離斷，導致顳肌失去功能。（4）三邊固定鈦網(wǎng)，顳肌雖未能離斷，但收縮功能仍舊不能得到很好發(fā)揮.因鈦網(wǎng)下存有顳肌，導致固定并不使很牢固。綜上，顳肌外鈦網(wǎng)修補雖然手術(shù)用時較短，易于操作，但仍不可用。與顳肌外鈦網(wǎng)修補相比，顳肌下行鈦網(wǎng)修補顱骨缺損隨手術(shù)耗時略長.對顳肌造成再次損傷。但塑形效果極佳，且鈦網(wǎng)固定牢不易松動外露，對稱美觀，并能達到解剖復位.顳肌和腦膜層粘連度較高，對于重塑顳肌具有顯著作用。顳肌下鈦網(wǎng)修補顱骨缺損需注意以下幾點：（1）術(shù)前采用計算機系統(tǒng)對CT掃描數(shù)據(jù)進行處理.之后將檢測數(shù)據(jù)進行比對分析，可設計出適合顱骨修補材料的大小和弧度的鈦網(wǎng)，修補精確性變得更高。（2）分離顧肌時，操作不可大意，應從顧肌厚處進行剝離.可避免腦膜分破、皮下積液等并發(fā)癥。（3）剝離過程中盡可能使用滴水雙極電凝等銳性剝離，可盡量避免發(fā)生顧肌損傷和術(shù)后皮下積液.（4）需注意引流裝置的放置。常規(guī)放置對減少術(shù)后積液的發(fā)生有顯著作用.（5）叮囑患者在術(shù)后短期內(nèi)盡量輕輕咀嚼患側(cè)[6]。綜上.顱骨缺損患者采取顧肌下鈦網(wǎng)修補治療不僅可實現(xiàn)解剖復位，還可恢復顧肌咀嚼功能，保證外表美觀，有效改善患者的臨床癥狀。

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