住院心房顫動患者的抗凝治療

黃志東 鐘國強 李金軼 何 燕 黃偉強 文偉明

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內科，廣西 南寧 530021)

心房顫動(房顫)是一種很常見的心律失常。由于房顫時心房失去了有效收縮與舒張的能力，導致心房內血流淤滯；心室律極不規(guī)則使心室泵血能力下降。心律紊亂〔1,2〕、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點。腦是房顫時左房血栓栓塞的主要器官，腦栓塞患者致殘率高，合并房顫的腦卒中比竇性心律的腦卒中更為嚴重、更易致殘〔3〕。因此，房顫患者需要抗凝治療預防左房血栓。戚文航〔4〕調查顯示，長期抗凝治療者僅6.5%。蘇江蓮等〔5〕調查北京地區(qū)房顫患者華法林總體服用率僅為18.9%。本文調查持續(xù)性房顫患者華法林抗凝治療情況。

1 對象與方法

1.1病例來源 2010年1月至2013年12月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院的來自廣西各地的持續(xù)性房顫患者296例，納入標準：房顫持續(xù)時間>7 d。有常規(guī)心電圖/動態(tài)心電圖證實，結合體格檢查作出診斷。多次住院者以最近一次病歷資料進行綜合分析。排除標準：①妊娠、血友病、血小板減少性紫癜、嚴重肝腎疾患、活動性消化道出血、腦、脊髓及眼科手術的患者。②病案資料不全者。③首診房顫、陣發(fā)性房顫患者。④風濕性心臟病換瓣術后患者。其中男162例，女134例，年齡23.6～89.1歲，平均(63.16±13.51)歲，房顫最長病程35年。患者來自廣西所有14個地區(qū)，其中南寧地區(qū)130例，其余13個地區(qū)分別有6～30例。

1.2統(tǒng)計指標 ①患者的姓名、性別、年齡、本次住院前診治醫(yī)院、住址。②所患糖尿病、冠心病、心肌梗死、高血壓及心功能等級。③房顫類型。④既往腦梗死、動脈栓塞史、出血、潰瘍史及個人飲酒史。⑤抗凝治療的藥品、療程。⑥凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)。⑦肝、腎功能及血常規(guī)。⑧超聲心動圖、心臟正斜位片。⑨其他治療藥物。

1.3相關評分標準和治療建議 ①腦卒中危險度分層評分(CHADS2)〔6〕系統(tǒng)包括：慢性心力衰竭/左室功能障礙(C)、高血壓(H)、年齡≥75歲(A)、糖尿病(D)、既往腦卒中/血栓栓塞病史(S2)，最高積5分，其中腦卒中/血栓栓塞史積2分。2010歐洲心臟病學會(ESC)房顫治療指南提出了新的CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)，把年齡≥75歲由積1分調整為積2分，并增加了血管性疾病(V)、年齡65～74歲(A)、女性(Sc)等3個危險因素，最高積9分。②房顫抗凝治療出血評分(HAS-BLED)〔6〕內容包括以下幾個因素：高血壓(H，收縮壓>160 mmHg)、肝/腎功能異常(A，各1分)、腦卒中(S)、出血史或出血傾向(B)、易變的INR(L)、老年(E,年齡>65歲)、藥物(抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物)/酗酒(D,各1分)，最高積9分。HAS-BLED積分0～2分者為出血風險低危者，≥3分者為出血風險高危者。③2010ESC心房顫動治療指南抗凝治療建議〔6〕見表1。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行t、χ2檢驗。

表1 2010 ESC房顫治療指南抗凝治療建議

2 結 果

2.1臨床相關資料 所納入的房顫病例中，臨床相關因素：冠心病60例、高血壓106例、糖尿病52例、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)78例、血栓栓塞6例、左房血栓68例、心肌梗死7例、周圍動脈疾病8例、經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)支架植入術后18例、心力衰竭紐約心臟病學會〔(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級〕125例、風濕性心臟病110例、老年退行性心臟瓣膜病4例、擴張性心肌病11例、限制性心肌病2例、酒精性心肌病1例、孤立性房顫7例。

2.2瓣膜病與NVAF的臨床資料對比 瓣膜性房顫組與NVAF組在年齡、性別、合并冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中/TIA、左房血栓、心力衰竭、華法林治療率等差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組一些重要臨床資料比較(n)

2.3兩種不同的評分系統(tǒng)比較 CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)評定的低危患者比重下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而高危患者比例較CHADS2評分系統(tǒng)顯著升高(P<0.01)，中危患者比例顯著降低(P<0.01)。見表3。

表3 NVAF患者CHADS2和CHA2DS2-VASc評分比較〔n(%),n=179〕

2.4瓣膜病性房顫和NVAF患者CHA2DS2-VASc腦卒中危險分層抗凝治療情況對比 117例瓣膜性房顫患者中，有51例門診患者和67例住院患者使用華法林等抗凝治療，住院期間予抗凝治療比例比門診顯著高(P=0.036)。NVAF患者CHA2DS2-VASc評分低危者在門診期間有2例、住院期間有3例不規(guī)范地使用了華法林抗凝；中危者門診9例和住院5例使用華法林抗凝治療；高危者門診期間31例及住院期間36例抗凝治療，差異均無統(tǒng)計學意義(P=1.000、0.296、0.487)。

2.5合并腦卒中、血栓栓塞、外周動脈疾病NVAF患者的抗凝治療 179例NVAF患者中，合并有腦卒中、血栓栓塞、外周動脈疾病等患者使用華法林等抗凝治療比例明顯高于無上述情況者(P<0.05)，有無合并腦卒中、血栓栓塞、外周動脈疾病等情況的NVAF患者CHA2DS2-VASC、HAS-BLED評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表4。

2.6房顫患者的門診抗凝治療情況比較 我院門診與外院門診在使用阿司匹林抗血小板、華法林抗凝差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表4 合并有腦卒中、血栓栓塞、外周動脈疾病等情況的NVAF患者的抗凝治療

表5 我院及外院門診對房顫患者抗凝治療情況(n)

3 討 論

房顫是最嚴重的心房電活動紊亂，使得心房失去了有效收縮與舒張的能力，心房射血功能下降，導致心房內血流瘀滯。房顫是腦卒中的獨立危險因素。當房顫時容易形成血栓，血栓脫落后隨血流流出心臟，栓塞腦、腎、肺、腸系膜、四肢血管等，腦是房顫時左房栓塞的主要器官。有研究表明，NVAF患者發(fā)生腦栓塞的概率是對照組的5.6倍、瓣膜病房顫患者發(fā)生腦栓塞的概率是對照組的17.6倍〔7〕；每6個腦卒中患者中大約有1個是合并有房顫的患者〔8〕。胡大一等〔9〕研究結果顯示，住院患者房顫的腦卒中發(fā)生率達24.8%。本文資料表明持續(xù)性房顫患者合并腦卒中者所占比例為26.35%。薈萃資料的多因素分析表明，房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的獨立危險因素包括高齡、有過腦卒中或TIA、左心房增大、高血壓和糖尿病史〔1〕。CHADS2評分系統(tǒng)于2001年首次被提出〔10〕并逐漸被作為指南或建議用于房顫患者的腦卒中預防。2011年丹麥隊列研究顯示，NVAF患者中CHA2DS2-VASc評分為0分者是唯一真正低危的人群〔11〕。

抗凝治療需要考慮出血風險，目前推薦HAS-BLED評分用于房顫患者的抗凝治療出血風險評估。從CHA2DS2-VASc評分與HAS-BLED評分相比較可以看出，房顫患者的多重腦卒中危險因素同時也是高出血風險因素,但這些患者接受抗凝治療的獲益可能更大〔12〕。具備抗凝治療適應證的腦卒中風險高危患者均應該在篩查并糾正導致出血風險增加的可逆性因素后應進行抗凝藥物治療，并加強抗凝強度監(jiān)測，不應將出血危險因素視為抗凝治療禁忌證。目前采用INR監(jiān)測抗凝強度，推薦INR 2.0～3.0為華法林最佳抗凝強度，此時患者出血和血栓栓塞的危險均最低。高鵬等〔13〕推測我國房顫患者未按CHA2DS2-VASc風險評分確定口服抗凝藥的選擇。綜上，與2010 ESC房顫抗凝治療指南相比，廣西地區(qū)持續(xù)性房顫患者華法林用藥率及抗凝強度達標率低。必須加強對持續(xù)性AF患者長期抗凝治療的認識及管理。

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