呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素

劉 峰 賈欽堯 曾 慶 郭智勇

(重慶市三峽中心醫(yī)院急診科，重慶 404000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是重癥監(jiān)護(hù)室常見的獲得性肺炎，是指患者本身沒有肺部感染，在進(jìn)行機(jī)械通氣48 h至拔管后48 h內(nèi)而出現(xiàn)的肺炎，或者是原有的肺部感染愈合后在使用呼吸又發(fā)生的肺部感染〔1，2〕。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率較高，一旦發(fā)生，則住院時(shí)間延長(zhǎng)，且增加了在重癥監(jiān)護(hù)室的死亡率，這對(duì)患者本身造成了很大的痛苦也給家庭帶來了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔3〕。本文探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶市三峽中心醫(yī)院從2013年10月至2014年11月重癥監(jiān)護(hù)室收治的機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎患者30例作為觀察組，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在使用機(jī)械通氣48 h后而發(fā)生肺炎；②聽診肺部出現(xiàn)肺部濕啰音及其他實(shí)質(zhì)性的病變體征；③經(jīng)X線檢查出現(xiàn)新的斑狀葉以及片狀浸潤(rùn)陰影〔4〕。另選取同期住院的機(jī)械通氣未出現(xiàn)相關(guān)性肺炎患者30例作為對(duì)照組。所有患者及其家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理批準(zhǔn)。對(duì)照組男17例，女13例，年齡47～68〔平均(53.92±6.25)〕歲；觀察組男18例，女12例，年齡45～70〔平均(53.85±6.17)〕歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 回顧性分析所有參加本研究的患者，統(tǒng)計(jì)其住院時(shí)間、使用呼吸機(jī)時(shí)間，記錄在治療過程中出現(xiàn)意識(shí)障礙、留置胃管、聯(lián)合使用抗生素及深靜脈穿刺置管的病例數(shù)及患者的血清白蛋白含量。

1.3觀察指標(biāo) 臨床治療情況、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，血清白蛋白含量及鎮(zhèn)靜評(píng)分與昏迷評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床治療情況比較 觀察組臨床治療中深靜脈穿刺置管、留置胃管、意識(shí)障礙及抗生素聯(lián)合使用均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床治療情況比較〔n(%),n=30〕

2.2兩組鎮(zhèn)靜與昏迷評(píng)分比較 觀察組鎮(zhèn)靜與昏迷評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及血清白蛋白含量比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及血清白蛋白含量均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組鎮(zhèn)靜與昏迷評(píng)分比較

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及血清白蛋白含量比較

3 討 論

重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)的使用破壞了呼吸道的天然屏障，使得細(xì)菌更加容易黏附于患者的呼吸道黏膜，隨著同期時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)菌則形成生物被膜，當(dāng)進(jìn)行霧化或者吸痰等操作時(shí)，生物被膜則移動(dòng)脫落，甚至堆積，并向氣管內(nèi)釋放，造成肺部感染〔5〕。部分昏迷患者處于被動(dòng)體位，當(dāng)吞咽反射減弱時(shí)不能配合臨床中的一些操作，排痰能力下降且胃內(nèi)容物反流造成誤吸，這是誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要因素〔6〕。

有關(guān)重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素有很多，無菌操作不當(dāng)、患者自身免疫力低下，濫用抗生素及呼吸機(jī)內(nèi)部管路清洗不干凈均可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生〔7〕。在手術(shù)過程中醫(yī)護(hù)人員始終要把無菌觀念牢記，及自身的消毒工作要做好；由于黏膜是防止感染的得重要屏障，因此如果破壞了氣管黏膜就可能造成上呼吸道防御功能下降，肺部感染機(jī)會(huì)大大增加〔8〕。而某些氣管插管或者氣管切開的患者對(duì)于咽部的感覺反應(yīng)不敏感則極易造成口咽部分泌物的反流，若進(jìn)入氣管則導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，另外由于抗生素濫用使患者產(chǎn)生抗生素耐藥性等均可增加肺部感染發(fā)生的概率〔9〕。

研究表明〔10〕，在使用呼吸機(jī)時(shí)破壞了人體鼻咽腔正常的防御屏障，且呼吸管路等使用不當(dāng)均導(dǎo)致了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。另有研究表明〔11〕，人體中血清白蛋白的降低可導(dǎo)致咳嗽反射及支氣管收縮能力的降低，支氣管黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)也受到抑制，因此黏液分泌減少，防御屏障受損，細(xì)菌更容易滋生，從而引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，與本研究結(jié)果一致。引起呼吸及相關(guān)性肺炎的病原菌是革蘭陰性菌，主要包括銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌及肺炎克雷伯菌等，大多數(shù)為混合性感染〔12〕。而預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎則顯得尤為重要，根據(jù)本文的研究結(jié)果可采取以下措施：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)的操作，特別侵入性操作時(shí)，盡量縮短患者使用呼吸機(jī)的時(shí)間，呼吸及管路等應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理，避免發(fā)生交叉感染；②保證胃管的位置正確并定期進(jìn)行更換，減少腸內(nèi)積食及積氣；③合理使用抗生素，濫用抗生素可導(dǎo)致患者發(fā)生菌群失調(diào)等，因此在使用抗生素時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格遵照醫(yī)囑；④增強(qiáng)患者自身的免疫能力，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行維持消化道的上皮功能，調(diào)節(jié)炎癥因子，平衡機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能。

4 參考文獻(xiàn)

1顏喜梅.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防研究進(jìn)展〔J〕.中華醫(yī)院感染，2010；20(15)：2356-7.

2Karhu J，Ala-Kokko TI，Ylipalosaari P，etal.Hospital and long-term outcomes of ICU-treated severe community-and hospital-acquired，and ventilator-associated pneumonia patients〔J〕.Acta Anaesth Scand，2011；55(10)：1254-60.

3Cheng CH，Lee CF，Soong RS，etal.Risk factors and clinical outcomes of ventilator-associated pneumonia in patients on the liver transplant waiting list〔J〕.Transplant Proceed，2012；44(3)：762-4.

4Nseir S，Deplanque X，Di Pompeo C，etal.Risk factors for relapse of ventilator-associated pneumonia related to nonfermenting gram negative Bacilli：a case-control study〔J〕.J Infect，2008；56(5)：319-25.

5曲葉芳，金 艷.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素及護(hù)理體會(huì)〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2011；32(15)：3159-60.

6陸徽徽.口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理進(jìn)展〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012；27(23)：2124-6.

7Rouze A，Nseir S.Continuous control of tracheal cuff pressure for the prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients：where is the evidence〔J〕.Curr Opin Crir Care，2013；19(5)：440-7.

8Uupta S，Boville BM，Blanton R，etal.A multicentered prospective analysis of diagnosis，risk factors，and outcomes associated with pediatric ventilator-associated pneumonia〔J〕.Pediatr Crit Care Med，2015；16(3)：e65-73.

9廖鑫燕，冉 宇，邊士昌，等.床旁優(yōu)化痰涂片檢查對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎早期診治的價(jià)值〔J〕.中華危急重病急救醫(yī)學(xué)，2014；26(12)：879-83.

10丁彩云，徐 明，張 靜，等.ICU預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的現(xiàn)況調(diào)查〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2014；40(5)：601-2.

11韋 艷，李曉陽(yáng)，丁麗麗，等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中國(guó)感染與化療雜志，2014；14(1)：7-10.