手法整復及手術整復治療老年橈骨遠端骨折伴正中神經損傷患者的臨床療效及對腕關節功能的影響

劉遵勇 倪康裕

(舟山市中醫院骨科，浙江 舟山 316000)

橈骨遠端骨折多見于老年患者，且發生率逐年增多〔1,2〕。橈骨遠端骨折是一種臨床常見的骨折類型，約占全部骨折1/6〔3〕。骨折后周圍軟組織水腫，進一步壓迫、割傷神經，引發正中神經損傷。目前，橈骨遠端骨折的治療方法較多，如手法復位小夾板或石膏外固定、外固定架固定等〔4,5〕。對于橈骨遠端骨折合并正中神經損傷的患者而言，單純、反復的手法整復不一定能治療疾病，甚至有可能對神經造成二次損傷。因此，需要根據患者疾病情況進行手法整復和手術整復，并輔之以良好的藥物治療和醫學理療。本研究手法整復及手術整復老年橈骨遠端骨折合并正中神經損傷的臨床療效及腕關節功能恢復情況。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2013年10月至2015年10月舟山市中醫院收治的16例橈骨遠端骨折伴正中神經損傷老年患者的臨床資料，男5例，女11例；年齡61～74〔平均(67.62±5.33)〕歲；病程0.5 h至6個月，平均〔(3.10±0.53)〕個月；左側受傷4例，右側受傷12例；合并內臟損傷4例，合并拇長伸肌腱損傷1例；合并高血壓、心血管疾病2例；汽車撞擊3例，高處墜落1例，其他成因12例；新鮮骨折10例，陳舊性骨折6例；有開放傷口7例，閉合性骨折9例；粉碎性骨折11例；有手法整復史者4例。入選標準：①確診為橈骨遠端骨折伴正中神經損傷患者；②患者精神狀態健康，可正常溝通。排除：①患者或其家屬不同意者；②隨訪未果；③臨床資料不全者。

1.2治療方法 16例患者中有9例接受非手術治療，其中3例于1～2 w后癥狀明顯緩解，6例經保守治療后無顯著改善，轉手術治療，共13例接受手術治療。①非手術治療：對部分早期正中神經損傷者給予手法整復外固定，即根據患者拍片結果進行骨折分型，判斷移位程度，靜脈麻醉需要麻醉的部分特殊患者(高血壓、心血管疾病等)，患者采取平臥位，開始拔伸牽引。再根據骨折類型和移位情況，向上或下成角折頂，并擠壓尺側或橈側，用小夾板外固定患處，綁好繃帶，牽引患者每根手指，指導患者進行握拳鍛煉，持續觀察其恢復情況，并再以手法整復調整復位后有掌側成角的患者。此外，給予患者脫水、消腫、抗炎、營養神經類藥物治療，如維生素B、彌可保等。此外，在患者愈合后期，可適當采取磁療、低強度脈沖、按摩推拿等理療手段，幫助患者恢復。②手術治療：行臂叢神經阻滯麻醉，于腕掌側作切口，探查修復正中神經及前臂屈肌腱。延切口切開皮下組織，解剖并保護橈動脈及正中神經，將正中神經與指屈肌腱牽至尺側，剝離骨折處骨膜，清除血塊、軟組織等，將骨折端復位，并用螺釘于橈骨掌側固定。術中7例有骨片壓迫神經，去除骨片，給予神經外膜松解；6例骨片刺入神經，均為不完全斷裂，其中2例不完全斷裂超過1/2(行神經外膜縫合)，4例不完全斷裂少于1/2(行束膜縫合)。同時，修復1例合并拇長伸肌腱損傷患者的肌腱組織。患者術后給予石膏外固定4 w左右，同時給予抗炎、消腫、營養神經類藥物治療，指導其復健活動。術后定期經X線復查腕部恢復情況。

1.3觀察指標 觀察并記錄患者手術前及術后6個月的腕關節功能(背伸、掌屈、旋前、旋后、橈偏、尺偏)及Gartland-Werley 評分、Chen W-S腕部正中神經損害評分、生活質量綜合評定問卷(GQOL-74)評分。其中Gartland-Werley 評分〔6，7〕包括殘余畸形、主管評價、客觀評價、并發癥等多方面檢查腕關節功能，分值越高，結果越差，根據分數分為差(≥21分)、可(9～20分)、良(3～8分)、優(0～2分)4個等級。Chen W-S腕部正中神經損害評分〔8，9〕滿分100分，分值越高，困難度越低，包括疼痛程度(10分)、兩點辨別覺(10分)、大魚際肌力的恢復(10分)和生活自理能力(70分)4個部分，可用于評價正中神經損傷修復后的功能狀況。GQOL-74〔10,11〕包括患者滿意度和主觀生活質量兩部分，分為心理功能、社會功能、軀體功能、物質生活4個維度，滿分100分，分值越高，生活質量越高。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1治療效果評價及腕功能相關指標比較 16例患者中差0例、可3例(18.75%)、良3例(18.75%)、優10例(62.50%)。患者治療后的腕關節功能相關指標和Gartland-Werley 評分均明顯優于治療前，差異均有統計學意義(P< 0.05)，見表1。

2.2患者治療前后Chen W-S腕部正中神經損害評分 患者治療后6個月疼痛評分明顯減低、兩點辨別覺、大魚際肌力、生活自理能力指標評分明顯增高，差異均有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

2.3患者治療前后GQOL-74評分 治療后所有患者的GQOL-74評分從心理功能、軀體功能、社會功能、物質生活等方面均明顯高于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 患者治療前后腕關節腕功能指標和Gartland-Werley 評分

表2 患者治療前后Chen W-S腕部正中神經損害評分分，n=16)

表3 患者治療前后生活質量GQOL-74綜合評分分，n=16)

3 討 論

橈骨遠端骨折約占老年患者四肢骨折的17%〔12，13〕。其中，女性患者在老年患者中的比例達85%左右〔14,15〕。這是因為老年患者(尤其是女性絕經期后)骨質疏松明顯，低能量損傷可導致橈骨遠端骨折的發生，并且程度不一。橈骨遠端骨折后會導致周圍軟組織水腫，引發正中神經損傷，導致患者的手部運動能力和感知能力下降。保守治療是老年橈骨遠端骨折的一種主流治療方法，但治療往往不徹底，甚至許多功能性障礙會在長期活動中展現出來。然而，老年患者對治療效果要求較低，因此當保守治療不徹底且傷勢復發時，會導致患者疾病的惡性循環和加重。目前，外固定架固定、切開復位鋼板內固定等方式正在盛行，對老年患者的治療效果和術后恢復效果較好。

于老年橈骨遠端骨折合并正中神經損傷患者而言，單一的保守治療有可能對神經造成二次損傷，而根據患者具體病癥選擇適當的手法整復及手術整復有利于該類患者的治療。本文治療中的效果較為顯著，腕功能恢復較好。這說明適當的手術治療有利于緩解正中神經損傷，促進腕功能的恢復。目前，手術治療在青少年橈骨遠端骨折患者中的治療效果較好，但在老年患者中的治療效果尚且存在爭議〔16，17〕，而本研究和其他一些研究結果〔18～20〕可為此提供一定的參考依據。此外，本研究結果表明適當的手法整復和手術整復可有效改善患者骨折和神經受損情況，有利于腕功能恢復。橈骨遠端骨折常易形成向掌側的成角，此處角骨凸起可壓迫、挫傷或割傷正中神經，導致組織進一步水腫、充血，甚至出現不可逆的損傷病變。本文強調保護正中神經，緩解神經的緊迫狀態，及時縫合傷處，對骨折進行有效復位固定，實現對骨頭和神經修復的治療。本文研究表明橈骨遠端骨折伴正中神經損傷會從多方面嚴重影響患者的生活質量，不能因為老年患者的低活動要求而忽略對該類疾病的有效治療，重視并選擇合適的方式治療老年橈骨遠端骨折伴正中神經損傷患者可減少并發癥和更大的痛苦，提高患者的生活質量，獲得長期良好預后。

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