6種強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施對(duì)ICU住院病人譫妄影響效果的網(wǎng)狀Meta分析

， ，亞男，

譫妄是一種急性、可逆、廣泛的認(rèn)知障礙性精神紊亂綜合征,以波動(dòng)性意識(shí)障礙、注意力不集中、思維紊亂或意識(shí)水平變化為特征[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)譫妄是ICU收治病人中常見的并發(fā)癥之一，當(dāng)出現(xiàn)某種精神癥狀而無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常及器質(zhì)性合并癥時(shí)，可診斷為ICU譫妄[2]，主要癥狀是比較急劇地出現(xiàn)意識(shí)混亂、不安、興奮、幻覺、妄想等。其發(fā)生與多種因素所引起的身心適應(yīng)功能障礙相關(guān)，可導(dǎo)致康復(fù)延遲、住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加，發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性、病死率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥或后遺癥增加，有文獻(xiàn)報(bào)道，ICU譫妄的發(fā)生率一般為5%～40%，最高達(dá)80%，老年病人的發(fā)生率為50%～60%[3]。護(hù)理人員對(duì)ICU病人實(shí)施積極有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)于及時(shí)避免、減少譫妄的發(fā)生，改善病人的預(yù)后，提高病人的生活質(zhì)量具有十分重要的作用。護(hù)理干預(yù)措施對(duì)心臟外科術(shù)后、肺結(jié)核、糖尿病、老年癡呆[4-7]病人均有顯著效果，但目前對(duì)于譫妄的護(hù)理干預(yù)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從循證角度出發(fā)，面對(duì)多種干預(yù)措施，受限于兩兩對(duì)比的傳統(tǒng)Meta分析已不能為選擇最優(yōu)干預(yù)措施提供有效的方法學(xué)支持。故考慮通過間接比較來實(shí)現(xiàn)不同干預(yù)措施的相對(duì)有效性的比較，這就形成了間接比較的Meta分析或多種干預(yù)措施比較的Meta分析，即網(wǎng)狀Meta[8]。網(wǎng)狀Meta的研究目的即對(duì)同類疾病的不同干預(yù)措施進(jìn)行量化比較，將治療同類疾病的不同干預(yù)措施匯總后進(jìn)行定量化的統(tǒng)計(jì)分析，并按照某一結(jié)果指標(biāo)效果好壞進(jìn)行排序，進(jìn)而選擇最優(yōu)治療方案[9]。本研究采用網(wǎng)狀Meta分析的方法對(duì)譫妄的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對(duì)象

ICU發(fā)生譫妄病人。由美國Inouye教授根據(jù)《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第3版修訂本)譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)編制的CAM[10]作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：精神狀態(tài)突然改變或波動(dòng)、注意力障礙、思維混亂、意識(shí)清晰水平改變。符合其中2條及以上可判定為譫妄[4]，其年齡、性別、種族、國籍不限。

1.1.2 研究類型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trail，RCT)。

1.1.3 干預(yù)措施

認(rèn)知功能鍛煉、常規(guī)護(hù)理(心理護(hù)理、保證病人充足的睡眠、健康宣教)、音樂療法、針對(duì)性護(hù)理、耳穴貼壓、增加家屬探視時(shí)間、通腑開竅行氣散結(jié)中藥內(nèi)服、干預(yù)前、干預(yù)后與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行直接、間接干預(yù)措施比較。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

治愈、健康程度評(píng)分(APACHEⅡ)、重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表(ICDSC)、ICU接受監(jiān)護(hù)的平均時(shí)間、對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②信息不完整、不清晰或出現(xiàn)錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；③設(shè)計(jì)有明顯缺陷、數(shù)據(jù)不完整、統(tǒng)計(jì)計(jì)算有誤和無法轉(zhuǎn)化為OR值及其95%CI的文獻(xiàn)；④無全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫有：中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，外文數(shù)據(jù)庫有：PubMed，The Cochrane Library，EMbase，檢索時(shí)限均為從建庫至2017年4月。采用主題詞、關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括：譫妄、急性腦綜合征、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、護(hù)理干預(yù)等，英文檢索詞包括：delirium、acute brain syndrome、randomized controlled trial、nursing intervention等。以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 delirium

#2 acute brain syndrome

#3 dementia

#4 forget

#5 cognitive impairment

#6 #1OR#2OR#3OR#4OR#5

#7 randomized controlled trial

#8 double blind

#9 nursing

#10 nursing intervention

#11 #7OR#8OR#9OR#10

#12 #6AND#11

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取并交叉核對(duì)。若有分歧，則通過雙方討論以達(dá)成一致意見或由第3位研究者協(xié)助裁決。資料提取采用統(tǒng)一的資料提取表，資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，包括第一作者、發(fā)表時(shí)間等；②研究對(duì)象的基本情況，包括病例數(shù)、年齡、性別等；③具體干預(yù)措施；④結(jié)局指標(biāo)：治愈、APACHEⅡ、ICDSC、ICU接受監(jiān)護(hù)的平均時(shí)間(d)、對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩位研究者根據(jù)Cochrane手冊(cè)5.1推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”評(píng)價(jià)[11]納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用StataSE 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)為療效統(tǒng)計(jì)量，治愈、好轉(zhuǎn)、對(duì)護(hù)理工作滿意度為二分類數(shù)據(jù)，采用比值比(OR)為效應(yīng)量，并計(jì)算OR的95%置信區(qū)間(95%CI)，分析中如遇發(fā)生數(shù)為“0”的研究，以0.5校正發(fā)生數(shù)。APACHEⅡ、ICDSC和ICU接受監(jiān)護(hù)的平均時(shí)間(d)為數(shù)值變量，采用治療前后差值效應(yīng)量，借助相關(guān)系數(shù)(常模值0.5)估計(jì)差值的標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)算差值的中位數(shù)和百分位法的95%CI。對(duì)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析及發(fā)表偏倚評(píng)估，統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用比值比(OR)及其95%CI表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果(見圖1)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表(見圖2)

圖2 強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施對(duì)ICU住院病人譫妄影響效果的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 治愈方面(見表2)

表1 納入研究的基本特征

2.4.5 護(hù)理工作滿意度

4項(xiàng)研究[21,26-28]進(jìn)行了干預(yù)組與對(duì)照組護(hù)理工作滿意度的比較，Meta分析，MD=6.43，95%CI(2.72，15.19)。

3 討論

傳統(tǒng)Meta分析在治愈、APACHEⅡ、ICDSC、ICU接受監(jiān)護(hù)的平均時(shí)間(d)、對(duì)護(hù)理工作滿意度方面，強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施：增加家屬探視時(shí)間+認(rèn)知功能鍛煉、認(rèn)知功能鍛煉明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。網(wǎng)狀Meta分析在治愈、APACHEⅡ、ICDSC、ICU接受監(jiān)護(hù)的平均時(shí)間(d)方面，基于各結(jié)局指標(biāo)分析結(jié)果，增加家屬探視時(shí)間+認(rèn)知功能鍛煉+常規(guī)護(hù)理優(yōu)于其他干預(yù)措施。大量的臨床研究也證明了此干預(yù)措施的可行性[3,12-13,21,25,29]。

由于ICU屬于封閉式病房環(huán)境，與外界隔離，限制家屬探視，病人沒有家屬安撫、陪護(hù)，對(duì)于陌生的環(huán)境，室內(nèi)嘈雜的設(shè)備和監(jiān)護(hù)儀器以及病人本身對(duì)疾病的猜疑，容易讓病人產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等心理反應(yīng)而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，引起譫妄的發(fā)生。本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予病人6種強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施，其中增加家屬探視時(shí)間和病人認(rèn)知功能鍛煉的效果尤為顯著。病人患重大疾病進(jìn)入ICU，可能是藥物的副作用或者新的環(huán)境及疾病本身的影響，導(dǎo)致病人出現(xiàn)錯(cuò)覺、幻覺、行為古怪、過度警覺、焦慮、恐懼甚至順行或逆行遺忘的發(fā)生，增加家屬探視時(shí)間，彈性控制探視次數(shù)，以病人的需求為主導(dǎo)，有意識(shí)地增加病人交流時(shí)間和次數(shù)，吸引病人的注意力，有助于緩解其緊張、焦慮的情緒，使病人保證安靜、穩(wěn)定的狀態(tài)，阻止幻覺的延伸并使其能夠充分感受到親人、朋友對(duì)其的關(guān)心[23]；通過對(duì)病人心理、行為進(jìn)行定向訓(xùn)練，進(jìn)行韋氏成人智力量表(WAIS)和韋氏成人記憶量表(WMS)[31]測(cè)評(píng)，提高病人對(duì)周圍事物的真實(shí)感知度及定向力，減少病人對(duì)陌生環(huán)境的恐懼、無助感；通過護(hù)理人員對(duì)病人自身情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)護(hù)理人員專業(yè)的學(xué)識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)等綜合分析后，為病人提供有效的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施，系統(tǒng)有效地護(hù)理干預(yù)，可以改善病人譫妄的發(fā)生及疾病的預(yù)后,為病人提供一個(gè)舒適溫馨的環(huán)境，消除病人的恐懼心理，對(duì)病人的預(yù)后產(chǎn)生積極影響，取得良好的治療效果，對(duì)于臨床治療譫妄具有重要意義。

本研究依然存在局限性：共納入21項(xiàng)[2-3,12-30]RCT，僅7項(xiàng)[17-19,23-24,27-28]研究采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，2項(xiàng)[2-3]研究采用按入院時(shí)間的分配方法，其余研究?jī)H提及隨機(jī)分配，并未詳細(xì)交代具體隨機(jī)方法。以上設(shè)計(jì)的不足可能導(dǎo)致納入研究質(zhì)量偏低；并非所有研究均報(bào)告了本次網(wǎng)狀Meta所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)，從而導(dǎo)致納入數(shù)量和樣本量較小，希望后續(xù)研究在增大樣本量的同時(shí)更應(yīng)注重研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性，提高研究質(zhì)量，降低異質(zhì)性。

4 結(jié)論

研究表明，6種強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施對(duì)ICU住院病人譫妄的護(hù)理效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理措施，其中增加家屬探視時(shí)間和認(rèn)知功能鍛煉效果尤為顯著，對(duì)ICU病人實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)后，明顯減少了病人在ICU的住院時(shí)間，強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)組APACHE Ⅱ評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，繼而提高了病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度，緩解病人的心理壓力及情緒，消除病人的孤獨(dú)感和恐懼感，減輕其負(fù)面情緒，使病人以樂觀的心態(tài)積極配合治療，增加病人對(duì)抗疾病的信心。增加家屬探視時(shí)間結(jié)合認(rèn)知功能鍛煉配合常規(guī)護(hù)理，對(duì)于臨床治療譫妄病人具有良好效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] 胡喬喬,呂景麗,李松梅,等.ICU護(hù)士術(shù)前訪視對(duì)減少心臟外科術(shù)后患者譫妄的影響[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2014,21(5):60-61.

[2] Wang S,Zhao XH.The effect of intensive nursing intervention on delirium inpatients' prognosis in ICU[J].Chinese Nursing Management,2009.9(4):38-40.

[3] Yi G.The impact of nursing intervention on the ICU patients with delirium[J].Today Nurse,2010,17(4):2.

[4] 陳琦,周茜,王兆鵬.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)心臟外科術(shù)后患者的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(10):59-60.

[5] 李永剛,王志穩(wěn),馬芳麗,等.護(hù)理干預(yù)對(duì)肺結(jié)核患者遵醫(yī)行為影響的Meta分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(6):1-6.

[6] 魏花萍,田金徽,張玲,等.中國護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病患者從醫(yī)行為影響的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(5):328-333.

[7] 張冰,馬穎,陳任,等.護(hù)理干預(yù)對(duì)中國老年癡呆癥患者生活質(zhì)量影響的Meta分析[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(1):10-12.

[8] Senn S,Gavini F,Magrez D,etal.Issues in performing a network meta-analysis[J].Statistical Methods in Medical Research,2013,22(2):169-189.

[9] 田金徽,李倫,趙曄,等.網(wǎng)狀Meta分析的撰寫與報(bào)告[J].中國藥物評(píng)價(jià),2013,30(6):321-323.

[10] Albert MS,Levkoff SE,Reilly C,etal.The delirium symptom interview:an interview for the detection of delirium symptoms in hospitalized patients[J].Topics in Geriatrics,1992,5(1):14-21.

[11] 馬捷,劉瑩,鐘來平,等.Jadad量表與Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用與比較[J].中國口腔頜面外科雜志,2012,10(5):417-422.

[12] 張莉,姚華,于湘友.集束化護(hù)理策略對(duì)ICU譫妄患者的干預(yù)效果分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,37(3):373-375.

[13] 李謝妹.ICU譫妄患者的臨床護(hù)理研究[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2016,7(4):196-197.

[14] 陳曉.對(duì)ICU譫妄患者進(jìn)行強(qiáng)化護(hù)理的效果研究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2016,14(18):176-177.

[15] 吳映紅,楊本琦.加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)措施對(duì)ICU譫妄患者預(yù)后的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2015,34(14):1884-1887.

[16] 劉玉英,陳素芝,曾曉潔.加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU譫妄患者預(yù)后的影響[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,26(17):144-145.

[17] 秦丹丹.強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU患者譫妄轉(zhuǎn)歸效果研究[J].今日健康,2016,15(5):252.

[18] 傅麗萍,徐雯,張迪穎.譫妄護(hù)理干預(yù)在重癥監(jiān)護(hù)病房老年病人中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理,2016,14(12B):1189-1191.

[19] 趙麗娜.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU譫妄患者預(yù)后的效果觀察[J].養(yǎng)生保健指南,2016,15(13):1-2.

[20] 石崛,胡敏芝,譚尚展,等.心理干預(yù)對(duì)外科重癥監(jiān)護(hù)室患者術(shù)后譫妄的護(hù)理研究[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2014,33(5):1189-1191.

[21] 金玲紅.護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU譫妄轉(zhuǎn)歸的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2015,28(15):2093-2094.

[22] 何冬琴.強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU患者譫妄轉(zhuǎn)歸效果研究[J].飲食保健,2016,3(1):39.

[23] 趙鏑.ICU譫妄病患護(hù)理中強(qiáng)化干預(yù)的預(yù)后效果[J].養(yǎng)生保健指南,2016,15(22):309.

[24] 孫蕾艷.護(hù)理干預(yù)措施對(duì)ICU住院譫妄患者預(yù)后的影響[J].中外健康文摘,2014,11(18):225.

[25] 龍?jiān)葡?護(hù)理干預(yù)措施對(duì)ICU住院譫妄患者預(yù)后的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(7):88.

[26] 徐麗麗.護(hù)理干預(yù)措施對(duì)ICU住院譫妄患者預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(12):348-349.

[27] 馬倩,劉玉華,荀少花,等.集束化護(hù)理對(duì)心外術(shù)后 ICU 譫妄患者的影響[J].母嬰世界,2015,15(21):108.

[28] 王柳.針對(duì)性護(hù)理干預(yù)用于ICU住院譫妄患者預(yù)后改善效果探討[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(71):222.

[29] 梁華兵.探討音樂療法對(duì)ICU綜合癥的預(yù)防作用[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2015,28(5):767-768.

[30] 錢雅平,周玲霞.通腑開竅行氣散結(jié)湯內(nèi)服配合耳穴貼壓法對(duì)ICU譫妄的療效觀察[J].中國中醫(yī)藥科技,2014,21(1):70-71.

[31] 王健,鄒義壯,崔界峰,等.韋氏成人智力量表第四版中文版的信度和結(jié)構(gòu)效度[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2013,27(9):692-697.