28例胰十二指腸切除術后并發(fā)消化道出血的回顧性分析

王民開,夏亞蘭,吳忠亮,張興發(fā)

(1.貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院普外科,貴州都勻 558000；2.貴州省黔南民族醫(yī)學高等專科學校，貴州都勻 558000)

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)操作復雜，術后并發(fā)癥多，其中出血是常見的手術并發(fā)癥之一，發(fā)生率約6.6%～8.5%[1-3]，其中消化道出血的發(fā)生率約為2.7%[1]。PD術后并發(fā)出血顯著增加了患者的病死率[2-3]。目前有關PD術后并發(fā)消化道出血的文獻報道較少，診治經驗不足。本研究回顧性分析了貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院近10年來PD術后并發(fā)消化道出血患者28例的臨床特征、治療方法及轉歸情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 從該院2004年1月至2016年12月出院病歷中以手術名稱為“胰十二指腸切除術”并出院診斷中含有“消化道出血”為檢索條件進行病歷檢索。納入標準：(1)術前明確診斷，有PD手術適應證；(2)成功實施PD手術后30 d內出現(xiàn)消化道出血；(3)明確消化道出血部位、原因；(4)病例資料完整可靠。共有28例患者納入研究。

1.2分析指標 (1)一般情況，包括性別、年齡、合并基礎病如糖尿病、高血壓、冠心病等；(2)PD手術原因、手術方式、術后并發(fā)癥；(3)臨床特征，包括臨床癥狀和體征、消化道出血發(fā)生時間及部位和原因、失血程度、有無休克等；(4)診療方法，包括內鏡下治療、介入治療、內科保守治療、手術治療；(5)轉歸情況。

2 結 果

2.1患者一般情況及PD手術情況 28例患者中男16例，女12例，年齡58～76歲，平均年齡(64.6±8.2)歲，其中合并基礎病8例，包括高血壓4例，糖尿病3例，冠心病1例。PD手術原因中胰頭癌12例，壺腹部惡性腫瘤8例，膽道末端癌4例，十二指腸乳頭癌3例，十二指腸間質瘤1例。PD手術方式均為標準PD術式，消化道重建均采用改良Child術式。術后14 d內并發(fā)胰漏4例(14.3%)，腹腔內感染2例(7.1%)。

2.2臨床特征 PD術后并發(fā)消化道出血的臨床表現(xiàn)以嘔血并黑便為主(64.3%)，消化道出血的發(fā)生為術后1～14 d，平均(7.2±2.1)d，出血部位以殘胃為主(57.1%)，出血原因主要為胃或吻合口糜爛(57.1%)。PD術后并發(fā)消化道出血的臨床特征見表1。

表1 PD術后并發(fā)消化道出血的臨床特征

2.3治療及轉歸 所有患者發(fā)生消化道出血后及時給予補液或輸血，抑酸，止血等內科保守治療，單純內科保守治療6例，均成功止血。經內科保守治療無效的患者給予胃鏡下治療16例，其中殘胃潰瘍4例，殘胃糜爛出血8例；胃腸吻合口潰瘍2例，糜爛2例；內鏡下治療方法主要包括黏膜下注射1∶10 000腎上腺素氯化鈉溶液、熱凝止血及鈦夾止血；胃鏡下止血成功14例，2例未成功止血而行外科手術治療。4例患者行血管介入栓塞治療，均為血管瘤或血管畸形引起的出血，均成功止血。6例患者經再次開腹手術治療，包括膽腸吻合口出血4例，胃腸吻合口出血2例，其中治愈4例，2例死亡，膽腸及胃腸吻合口各1例，1例術后再發(fā)消化道大出血而死亡，1例為合并腹腔內感染而死亡。

3 討 論

PD術后胰漏、膽瘺、腹腔感染、血運重建等增加了PD術后出血的風險[3-4]。本研究回顧性分析了28例PD術后并發(fā)消化道出血的患者中部分患者合并胰漏或腹腔內感染，可見PD術后并發(fā)胰漏或腹腔內感染是消化道出血的危險因素。

本組資料顯示PD術后并發(fā)消化道出血以嘔血和(或)黑便為主要臨床表現(xiàn)，這與常見的上消化道出血癥狀相似。這與出血部位、出血量及出血速度有關，比如殘胃內的短期大量出血可表現(xiàn)為嘔血，并且多伴有黑便，而殘胃內少量出血以及胃腸或膽腸吻合口的出血可僅表現(xiàn)為黑便，而無嘔血表現(xiàn)。根據PD術后發(fā)生出血時間的早晚可分為早期出血(≤3 d)和遲發(fā)性出血(>3 d)[3]，本組資料中以遲發(fā)性出血為主，與以往研究報道一致[3]。從血紅蛋白情況看，PD術后出血多為輕中度的失血，但仍有35.7%的患者因短期內失血過多出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)。本組資料顯示，PD術后消化道出血好發(fā)部位依次為殘胃、胃腸吻合口及膽腸吻合口，出血原因主要為糜爛、潰瘍及血管瘤或畸形，與以往研究[1，5]報道相似。

PD術后并發(fā)消化道出血的治療根據出血的部位、原因及嚴重程度不同而采取不同的治療方法，主要包括內科保守治療，內鏡下治療，血管介入治療，外科手術治療等[1]。對于出血量較少的消化道出血經內科抑酸，補液，止血等治療后可成功止血[1]。本組資料中有6例經上述治療后出血停止。對經內科保守治療不能成功止血的患者內鏡下止血是主要的治療方法，內鏡下止血包括黏膜下注射、熱凝止血和金屬夾止血等[1]。本組資料中經胃鏡下治療16例，有14例成功止血。并且內鏡下止血具有快速、高效、無創(chuàng)的優(yōu)勢，適用于黏膜糜爛、潰瘍或小血管畸形破裂出血。另外，血管介入栓塞治療是PD術后遲發(fā)性出血的主要治療方式之一，具有安全、有效的優(yōu)勢[6-9]。本組資料中有4例動脈瘤或較大的動脈血管畸形破裂出血患者行血管介入栓塞治療，并且均獲得成功。另外，對于上述內科保守治療，內鏡下治療，血管介入治療均無法成功止血，或無法明確出血部位和原因的消化道出血患者可選擇開腹探查手術治療[1]。本組資料中開腹手術6例，主要為膽腸吻合口和胃腸吻合口出血。PD術后并發(fā)出血使PD手術患者的死亡率增加約5倍[4]；但有報道指出并發(fā)消化道出血的死亡率(2/14)低于腹腔內出血(8/15)[10]。本組資料中死亡2例，死亡原因為開腹手術后再發(fā)大出血或合并腹腔內嚴重感染。

總之，應充分認識PD術后并發(fā)消化道出血的臨床特征，以便及早做出診斷并給予合理治療，改善預后。

[1]高紅橋，莊巖，田孝東，等．胰十二指腸切除術相關消化道出血的診治[J]．中華外科雜志，2013，51(8)：685-687．

[2]KASUMOVA G G,ESKANDER M F,KENT T S,et al.Hemorrhage after pancreaticoduodenectomy:does timing matter?[J].HPB (Oxford),2016,18(10):861-869.

[3]FENG J,CHEN Y L,DONG J H,et al.Post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage:risk factors,managements and outcomes[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2014,13(5):513-522.

[4]GAO F,LI J,QUAN S W,et al.Risk factors and treatment for hemorrhage after pancreaticoduodenectomy:a case series of 423 patients[J].Biomed Res Int,2016 (54):1-9.

[5]張大方，高杰，李澍，等．胰十二指腸切除術后消化道出血原因及治療[J]．中國綜合臨床，2013，29(5)：542-546．

[6]HUO Y,CHI J,ZHANG J,et al.Endovascular intervention for delayed post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage:clinical features and outcomes of transcatheter arterial embolization and covered stent placement[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(5):7457-7466.

[7]SUZUMURA K,KURODA N,KOSAKA H,et al.Delayed arterial hemorrhage after pancreaticoduodenectomy[J].Int Surg,2014,99(4):432-437.

[8]ROBINSON K,RAJEBI M R,ZIMMERMAN N,et al.Post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage of unusual origin:treatment with endovascular embolization and the value of preoperative CT angiography[J].J Radiol Case Rep,2013,7(4):29-36.

[9]ADAM G,TAS S,CINAR C,et al.Endovascular treatment of delayed hemorrhage developing after the pancreaticoduodenectomy procedure[J].Wien Klin Wochenschr,2014,126(13/14):416-421.

[10]王正堂，林海，王勇，等．胰十二指腸切除術后晚期出血的診斷與治療[J]．中華消化外科雜志，2014，13(4)：277-280．