輸尿管腔內微創治療與成形術治療輸尿管狹窄的療效對比分析

易宏剛,劉 航,劉政道,佘 輝

(重慶醫科大學第一附屬醫院泌尿外科 400016)

輸尿管狹窄是臨床常見疾病。隨著輸尿管相關疾病治療的進展，如何治療輸尿管狹窄是每個泌尿外科醫師面臨的問題。部分輸尿管狹窄患者合并有上尿路感染，甚至出現腎積膿、腎功能減退、腎無功能，加重了患者的痛苦，增加了治療的難度。選擇治療效果好，有效率高的手術方式是醫生和患者共同的目標。本文比較常用的兩種治療輸尿管狹窄的手術方式的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月1日至2016年2月1日在本院泌尿外科經手術治療的輸尿管狹窄患者79例，均排除輸尿管外纖維束帶及異位血管壓迫。單側輸尿管狹窄76例，雙側輸尿管狹窄3例。年齡15～75歲，平均年齡(46±14)歲，隨訪6～54個月，平均(20±11)個月。具體分布為左側34例，右側42例，雙側3例；上段40例，中段8例，下段31例，其中3例雙側輸尿管狹窄均為雙側下段狹窄，其中上段包括腎盂輸尿管連接部。主訴癥狀為左側腰痛 33例，右側腰痛37例 ，體檢發現5例，雙側腰痛2例，肉眼血尿1例，會陰部疼痛1例。術前給予B超、計算機斷層顯像(CT)、靜脈尿路造影(IVU)/逆行造影等檢查，充分了解輸尿管狹窄部位，排除輸尿管被周圍組織或異位血管壓迫。狹窄程度為輕到中度。輸尿管腔內微創治療組狹窄長度為(1.0±0.5)cm，輸尿管成形術組狹窄長度為(1.0±0.5)cm，兩組狹窄長度差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 輸尿管腔內微創治療組56例，其中包括輸尿管鏡52例和經皮腎鏡4例。分別選用鏡體擴張，球囊擴張和鈥激光。采取單純鏡體擴張22例，鈥激光內切開31例，球囊擴張+鈥激光內切開3例。術中常規植入輸尿管雙J管。輸尿管成形術組治療23例，其中經后腹腔鏡腎盂輸尿管成形術7 例，輸尿管膀胱再植 1例，開放性腎盂輸尿管成形術 5 例，輸尿管輸尿管端端吻合術 2 例，輸尿管膀胱再植術 8例，術中常規置入雙J管。其中切除輸尿管狹窄段送病理檢查15例，病理報告分別為慢性炎癥、慢性炎癥玻璃樣變或肉芽組織增生、輸尿管纖維組織增生伴慢性炎癥。本研究以治療后梗阻癥狀解除，復查肌酐和(或)腎小球濾過率，泌尿系超聲或者CT與術前檢查相對比，肌酐和(或)腎小球濾過率較術前好轉或未加重，狹窄近段梗阻緩解或未加重，未需要進一步治療為有效；否則為無效。

2 結 果

2.1輸尿管腔內微創治療組 經輸尿管腔內微創治療組56例，術后成功隨訪56例。23例患者在隨訪中梗阻得到解除，其中4例為輸單純尿管鏡鏡體擴張后置入雙J管，14例為鈥激光內切開，2例分別采取鈥激光內切開+球囊擴張，2例因輸尿管狹窄較重，1例因輸尿管遠端閉鎖，術中輸尿管鏡始終無法通過，改行輸尿管成形術。余下33例中，二期行腔內微創治療成功者9例，二期行輸尿管成形手術成功者4例，二期輸尿管腔內微創治療，三期輸尿管成形手術治療成功者2例，二期行輸尿管成形術治療，三期行腔內微創治療成功者1例，二期術前檢查行腎圖提示患側腎臟無功能，行腎切除2例；還有多次手術緩解者15例，但需定期更換雙J管后梗阻癥狀緩解。

2.2輸尿管成形術組 經輸尿管成形術組治療23例者，術后成功隨訪23例。22例術后隨訪梗阻解除或緩解， 1例拔除雙J管后1個月后再次出現上尿路梗阻，行輸尿管鏡檢，發現新狹窄段位于輸尿管末端，行腔內微創治療后患者梗阻得以解除。

2.3兩組治療方式有效率比較 兩種治療方式在有效率方面差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 輸尿管成形術與輸尿管腔內微創治療治療輸尿管狹窄一期效果比較[n(%)]

3 討 論

形成輸尿管狹窄的病因復雜，常見病因包括先天性因素、結石、感染、外傷、異位血管、醫源性損傷等[1]。結石嵌頓可引起輸尿管狹窄，即使結石清除后仍有0.46%的風險繼發狹窄[2]。在診治過程中，需明確誘因與病因，制定合適的治療方案。本文主要討論輸尿管管腔因素引起的狹窄。

輸尿管成形術可以同時治療輸尿管狹窄、腎盂輸尿管連接部狹窄及輸尿管膀胱連接處狹窄。可以切除狹窄段，了解狹窄段管內、管壁及管外情況，重塑輸尿管狹窄兩端形態，且能夠對狹窄段行病理檢查。開放性手術創傷較大，術后恢復較慢，后腹腔鏡創傷小，恢復快。若輸尿管狹窄合并結石，輸尿管成形術可以一期取凈結石，同時去除狹窄的誘因(13/14,92.9%)[3],并發癥主要有出血、其他臟器損傷、漏尿、瘢痕形成、再狹窄等。但輸尿管成形術也有再狹窄的風險，需定期隨訪。有研究推薦術后應至少隨訪3年[4]。

經輸尿管腔內微創治療輸尿管狹窄時,輸尿管硬鏡鏡體可直接擴張輸尿管，撐開狹窄段。鈥激光、球囊擴張器可作為治療的輔助設備，切開或擴開狹窄輸尿管，圍術期并發癥輕微[5]。本院早期曾研究發現輸尿管鏡合并鈥激光治療輸尿管狹窄有效率高(49/73,67.1%)[6],國內外不少同道行研究表明經輸尿管腔內行鈥激光狹窄段內切開和(或)球囊擴張獲得滿意療效(17/21,80.9%)[7]。 經輸尿管腔內微創治療可以作為緊急情況如輸尿管嚴重梗阻時或患者全身情況差的首選治療方式，也可以治療伴發或者繼發的結石。微創手術范圍局限，術后恢復快，一般不影響生活。微創治療可選擇輸尿管鏡或者經皮腎鏡[8]。常見并發癥為輸尿管穿孔，輸尿管斷裂，損傷周圍臟器、血管和神經。若出現嚴重并發癥，一般需轉開放手術，行輸尿管成形術。經輸尿管腔內微創治療一期治療有效率欠佳，本組研究有效率僅41.1%，可能與患者輸尿管狹窄程度較重及術者經驗有關。

輸尿管成形術效果確切但學習周期長；經輸尿管腔內微創治療手術簡單，易于學習和掌握。二期輸尿管狹窄采取經輸尿管腔內微創治療效果確切，尤其有益于輸尿管成形術失敗的患者(35/41，83.5%)[9]。有研究表明輸尿管成形術一期有效率與輸尿管腔內微創治療效果相當，對于一期采用輸尿管成形術還是輸尿管腔內微創治療，國內外目前仍有爭議。國內有報道成形術聯合輸尿管鏡治療輸尿管狹窄也取得顯著的效果(13/13，100%)[10]。

[1]WEISSD A,KADAKIA S,KURZWELL R,et al.Detection of crossing vessels in pediatric ureteropelvic junction obstruction:Clinical patterns and imaging findings[J].J Pediatr Urol,2015,11(4):173.

[2]EL-ABD A S,SULIMAN M G,ABO FARHA M O,et al.The development of ureteric strictures after ureteroscopic treatment for ureteric calculi:A long-term study at two academic centres[J].Arab J Urol,2014,12(2):168-172.

[3]許麗娜,張沂南,金訊波,等.腹腔鏡輸尿管切開取石術治療合并輸尿管狹窄的輸尿管上段結石臨床分析[J/CD].泌尿外科雜志(電子版),2012,4(3):20-25.

[4]DOO C K,HONG B,PARK T,et al.Long-term outcome of endopyelotomy for the treatment of ureteropelvic junction obstruction:how long should patients be followed up?[J].J Endourol,2007,21(2):158-161.

[5]EMILIAN E,BREDA A.Laser endoureterotomy and endopyelotomy:an update[J].World J Urol,2015,33(4):583-587.

[6]何云鋒，吳小候，唐偉,等.輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管狹窄73例分析[J].重慶醫學,2012,41(2):133-134.

[7]向陽,孫永昌,肖迪,等.球囊擴張聯合鈥激光治療輸尿管狹窄21例臨床觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2013,28(5):358-359.

[8]何輝,李翔,龍清志,等.經皮腎鈥激光內切開治療輸尿管上段狹窄13例分析[J].現代泌尿外科雜志,2013,18(3):298-299.

[9]PATEL T,KELLNER C P,KATSUMI H,et al.Efficacy of endopyelotomy in patients with secondary ureteropelvic junction obstruction[J].J Endourol,2011,25(4):587-591.

[10]TANG Z Y,CHEN Z,HE Y,et al.Laparoendoscopic single-site ureteroureterostomy with intraoperative retrograde ureteroscopy-assisted technique for benign proximal and middle ureteral strictures:a single-center experience[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24(7):493-496.