產科與超聲協作預測巨大兒體質量并監管產程的相關研究

周安敏，鄔洪明

隨著我國全面放開二胎政策和人們生活水平的提高，安全、順利生產得到了社會的廣泛關注。目前，我國剖宮產率較高，而提高陰道分泌的安全性則需要對新生兒體質量作出準確預測。隨著人們生活水平的不斷提高，越來越多的產婦營養過剩，提高了巨大兒的發生率，因此陰道分娩并發癥也呈現逐年上升趨勢[1-3]。目前，臨床普遍使用超聲檢測胎兒雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、股骨長度（FL）和腹圍（FAC）等指標來預測新生兒體質量，但往往和新生兒實際體質量有較大差異[4-5]。如何提高新生兒體質量預測準確性成為了亟待解決的難題。近期，重慶南川區人民醫院實施了產科和超聲協作預測巨大兒體質量，并以此對產婦產程進行監管，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年8月～2017年8月間收治的住院分娩并接受產科與超聲協作預測并監管產程的生產巨大兒的孕婦188例為觀察組。選擇2014年10月～2016年7月未實行產科與超聲協作預測并監管產程的生產巨大兒的孕婦188例為對照組。觀察組孕婦年齡25～33歲，平均年齡（29.6±4.2）歲，患者孕次（2.8±0.9）次，孕周（39.5.2±0.9）周，產婦順產66例，剖宮產122例。對照組孕婦年齡25～33歲，平均年齡（29.2±4.0）歲，患者孕次（2.6±0.8）次，孕周（39.9±1.1）周，產婦順產64例，剖宮產124例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入標準 所有患者均符合以下條件：①所有產婦均為足月單胎妊娠；②所有產婦B超測量指標均為臨產前1周內B超檢查結果；③產前B超檢查未發現胎兒畸形；④排除合并有各種妊娠并發癥的產婦。

1.3 研究方法 對照組患者僅采用超聲預測巨大兒，而觀察組則建立了產科與超聲協作預測巨大兒。超聲檢測方法：采用Acuson Sequoia512型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為4～6 MHz，依據《產前超聲診斷學》第2版的相關規定[4]，根據胎兒多徑線如雙頂徑（BPD）、腹圍（FAC）及股骨長度（FL）進行多參數回歸方法預測。產科胎兒體質量預測方法為（宮高-n）±250 g。

巨大兒產程監管包括一、二、三及預警。一級預警（胎兒體質量預測3 000～3 500 g），一線醫生首先評估陰道分娩風險，呼叫住院總再次據B超及宮高腹圍預測胎兒體質量，助產士1、助產士2觀察產程進展，助產士3進行記錄（B超胎兒各徑線值，B超預測胎兒體質量，醫生預測胎兒體質量，新生兒體質量，三者體質量誤差，母嬰并發癥等）。二級預警（胎兒體質量預測3 500～4 000 g）：一線醫生、住院總、二線醫生三方結合B超及宮高腹圍預測胎兒體質量，必要時B超室協助再次復查胎兒各徑線，綜合評估分娩方式，助產士住院總監管產程進展，聯合麻醉科、新生兒科協助搶救新生兒并記錄各項記錄。三級預警（胎兒體質量預測≥4 000 g）：一線醫生、住院總、二線醫生、主任、B超多次預測胎兒體質量，綜合評估分娩方式，選擇性剖宮產，住院總，二線醫生監管產程進展，麻醉科、新生兒科協助搶救新生兒并記錄各項記錄。胎兒體質量預測符合率為超聲產科預測胎兒體質量相差不超過250 g。若超聲和產科預測胎兒體質量相差超過250 g則應由產科和超聲共同重新評估。

1.4 觀察指標 分析比較兩組患者對提高巨大胎兒體質量的實際符合率，并分析產程監管選擇合適的分娩時機，做好充分的分娩準備和適當的產程處理對妊娠結局的影響。

1.5 統計學方法 所有數據均采用SPSS 17.0統計學軟件處理，計量資料均以“x±s”表示，計數資料采用χ2檢驗，如有理論T值＜5則使用校正χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者預測巨大兒體質量實際符合率比較 觀察組采用產科與超聲協作預測巨大兒體質量與實際體質量符合率高達91.0%，顯著高于對照組僅用超聲預測巨大兒體質量符合率（59.6%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者預測巨大兒體質量實際符合率比較Table 1 Comparison of two groups of patients in predicting actual mass ratio of macrosomia

2.2 兩組患者妊娠結局比較 兩組患者巨大兒均成功生產。觀察組肩難產、新生兒窒息及產傷等各類并發癥共計23例，發生率為12.23%，顯著低于對照組的42.55%，差異有統計學意義（P＜0.05）；此外，觀察組產婦術后產后出血量顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者妊娠結局比較Table 2 Comparison of pregnancy outcome in two groups of patients

3 討論

隨著生活質量的提高，孕婦妊娠期過度攝取會導致巨大兒的產生。新生兒出生體質量與多種因素有關，孕婦子宮、胎盤及臍帶狀況、心理因素、生育史、孕期保健、營養狀況和孕期體力活動水平等都可以影響出生體質量。近年來巨大兒的發生率明顯上升，國內發生率為7%，沿海地區可高達10%左右，該院巨大兒發生率約5.8%，有研究發現[6]，孕前體質量過高、孕期體質量增加過快均能夠導致巨大兒發生率增高。隨著巨大兒發病率的增加，巨大兒與分娩方式的選擇，以及對分娩并發癥、新生兒傷殘及死亡的關系得到了臨床醫生和患者的高度重視。及時、有效的預測巨大兒體質量，是保證分娩順利進行的前提，具有較高的臨床價值。

目前，超聲技術檢查是預測胎兒體質量的重要手段，通常是檢測BPD、HC、FAC和FL等指標來對胎兒體質量進行判斷。BPD代表胎頭雙頂徑，是指胎兒頭兩邊直徑測量的數據，也是推算胎兒大小的指標之一。BPD和HC在妊娠晚期測定時由于胎兒頭部入盆，體位變化，標準頭圍平面或得不易，容易導致超聲測量的較大差異，FAC反映的指標是胎兒腹部皮下脂肪的厚度和胎兒軀干大小，而皮下脂肪的堆積和肝糖原儲存是胎兒體質量在妊娠晚期增加的重要途徑[7-8]。超聲檢查以BPD、FAC及FL進行多參數回歸方法預測，往往與實際結果有較大誤差，給安全生產帶來隱患。本研究通過在超聲預測胎兒體質量的基礎上，又結合臨床，由產科高年資醫生對胎兒進行評估，產科與超聲協作預測巨大兒體質量與實際體質量符合率高達91.1%，顯著高于單獨超聲預測。

巨大兒體質量增加時剖宮產率明顯增加的主要原因之一。體質量越大的胎兒頭盆不稱、易發生宮內窘迫和難產[9]。有研究表明[10]，巨大兒是選擇性剖宮產第二位指征，初產婦胎兒估測體質量≥4 500 g時，行擇期剖宮產；估計胎兒體質量4 000～4 500 g之間，孕婦年齡較輕、骨盆寬大、頭盆相稱可考慮陰道試產；但胎兒高于4 000 g而孕婦合并妊娠糖尿病，則應使用剖宮產。巨大兒陰道順產過程中，即便胎位、產力正常，也容易發生難產，這就要求我們加強對產程的監控。本研究在產科和超聲協作預測胎兒體質量的基礎上加強對產程的三級管理，能夠選擇合適的分娩時機，做好充分的分娩準備和適當的產程處理，從而降低難產及新生兒產傷和減少嚴重負性事件的發生。本研究觀察組患者并發癥和出血量均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，產科和超聲協作預測巨大兒實際符合率高，加強產程的三級管理能夠保證安全生產，值得臨床推廣。

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