下頜先天缺失兩顆切牙的非常規拔牙矯治體會

黃婧

伴下頜切牙先天缺失的錯牙合畸形在臨床工作中較為常見，如下頜先天缺失一顆切牙或兩顆切牙。其中，下頜先天缺失兩顆切牙由于Bolton比例嚴重不調，給正畸臨床的矯治設計和實施都提出了挑戰。本研究旨在探索一種非常規的拔牙模式即拔除上頜雙側側切牙的方式矯治下頜先天缺失兩顆切牙的錯牙合畸形，旨在探討該方法在臨床的可行性，適應證及其優缺點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2011～2013年本院就診的10名伴有下頜先天缺失兩顆切牙的患者為研究對象，其中男4例，女6例，年齡13～16歲，平均年齡12.7歲。先天缺牙的診斷依據為：牙齒數目，牙體解剖形態，缺牙間隙，缺牙位置，以及無拔牙史，并經曲面斷層片證實。錯牙合類型：安氏I類錯牙合7例，磨牙均為中性關系，前牙深覆牙合10例，前牙深覆蓋10例，上前牙內傾伴擁擠，下牙列排列整齊，伴或不伴散在間隙。矢狀骨面型：I類7例，II類3例。垂直骨面型：10例均為平均生長型。

1.2 治療 10例患者均采用直絲弓矯治技術，根據患者的骨面型、錯牙合類型、牙弓突度、擁擠程度、中線等情況，綜合考慮矯治方案，最終，10例患者均采用拔牙矯治，拔除上頜兩顆側切牙，排齊整平上下牙列，關閉拔牙間隙，前牙建立正常覆牙合覆蓋，后牙維持中性關系，治療后以A3B3代A2B2，A4B4代A3B3，A3B3及A4B4需進行一定的調牙合及改形。

1.3 Bolton指數分析 對10例患者正畸治療前以及正畸治療后進行Bolton指數分析，計算前牙比，全牙比以及前牙不調量。由于上頜拔除了雙側的側切牙，計算治療后的前牙比時，上頜需納入尖牙和第一前磨牙，下頜則納入第一前磨牙，全牙比以減去先天缺牙和拔牙后的牙量計算。

2 結果

10例患者治療后均取得了良好的治療效果，達到了正常牙合關系。Bolton指數分析結果見表1。

表1 治療前及治療后的Bolton指數分析比較（x±s）Table 1 Analysis and comparison of Bolton index before and after treatment(x±s)

3 討論

隨著人類的不斷進化，頜骨和牙齒都在不斷的退化，先天缺牙的情況在正畸臨床中越來越常見。乳牙列中先天缺牙的情況較少，多見于恒牙列中。發生缺失的牙依次好發為下頜側切牙，上頜側切牙，下頜第二前磨牙，上頜第二前磨牙，以及第三磨牙[1]。國內的牛白平[2]等的研究指出下切牙的缺失比率在先天缺牙里占55.08%。羅頌椒[3]等的研究指出下頜中切牙缺失占20.49%，下頜側切牙缺失占30.91%。由于下頜先天缺牙在臨床的發病率很高，因此探討下頜先天缺牙的臨床矯治有著非常重要的意義。

正確的矯治設計是成功治療的前提。下頜先天缺失切牙常常導致上下頜牙列的bolton指數不調，可導致前牙的深覆牙合深覆蓋，上下牙列中線不齊，后牙尖窩關系不良等等。通常情況下，伴下頜先天缺失兩顆切牙的矯正方法有[4]：①非拔牙矯治，正畸修復聯合治療，適用于面型合適或者欠豐滿，下頜散在間隙較多的情況。②上頜拔除兩顆前磨牙來平衡缺失下頜切牙的牙量，適用于下頜排列整齊，上頜前突或擁擠的病例。本研究中的病例均需采用上頜減數治療，但筆者結合患者骨面型和咬合的特點，并沒有拔除上頜前磨牙，而是采用了一種非常規的拔牙方式即拔除上頜側切牙，通過這種治療方式，治療后所有病例均達到了正常合，實現了矯正目標。這一非常規拔牙矯治的方式，目前文獻鮮有報道。③關閉缺牙間隙，矯正整個錯牙合畸形，利用下頜尖牙代替切牙，并且使整個下頜后牙前移。

Bolton[5]等研究發現，牙齒的排列及咬合正常與否，不但與牙齒及頜骨的絕對大小有關，亦與上下頜牙齒寬度的比率有關，因此建立了前牙比和全牙比。他于1958年提出了Bolton分析，認為全牙比的正常值為（91.3±0.26）%，前牙比的正常值為（77.2±0.22）%。林久祥[6]等測量我國正常合Bolton指數的正常值為全牙比（91.5±1.51）%，前牙比（78.8±1.72）%。下頜先天缺失兩顆切牙的患者，其Bolton指數存在嚴重不調，本研究中，10例患者治療前的Bolton指數平均為（54.61±2.32）%，下切牙的寬度不調量達到了約12 mm。結合患者術前的檢查結果，均需上頜減數治療才能達到良好的矯治效果。且由于患者后牙均為中性咬合關系，為了維持磨牙良好的咬合關系，上頜應設計為最大支抗。傳統的矯治通常考慮上頜拔除第一前磨牙并采用最大支抗設計，上頜磨牙在治療中盡量維持矢狀向位置不前移。本研究中的病例嘗試拔除上頜側切牙而不是上頜第一前磨牙的主要原因有：①眾所周知，拔2較拔4拔牙位置相對更加靠前，關閉拔牙間隙所需的支抗更小。②上前牙區域存在擁擠，拔除上頜側切牙有利于快速解除擁擠。③臨床中，當患者的Bolton指數不調，又糾結于是否拔牙及拔牙部位時，在正畸治療前，對拔牙后的Bolton指數進行預測和評估，是一種很好的方法[7]。本研究中的所有病例均采用了治療前對治療后Bolton指數進行預評估的方法，具體分析如下：下頜先天缺失兩顆切牙，在計算Bolton比值時，相當于下頜拔除了兩顆切牙。據王惠蕓[8]統計，下頜前磨牙的平均寬度為7.1 mm，下中切牙寬度平均為5.4 mm，拔上4下1治療后Bolton比值偏大。因此，對下頜先天缺失兩顆切牙的患者，上頜拔除的牙齒寬度更小，更有利于協調治療后的Bolton比值。據王惠蕓[8]統計，上頜側切牙的平均寬度為7.0 mm，而上頜第一前磨牙的平均寬度為7.2 mm，意味著兩側的上側切牙較兩側的第一前磨牙牙冠寬度小0.4 mm左右。筆者也測量了50名未經正畸治療的青少年患者，發現上頜側切牙較上頜第一前磨牙平均小0.35 mm，左右兩側疊加這一差值擴大為0.7 mm左右。由此可見，上頜側切牙相對于上頜第一前磨牙牙冠更小，因而，拔除上頜側切牙較拔除上頜第一前磨牙更加有利于協調治療后的Bolton指數。

然而，拔除上頜側切牙也有其缺點。比如利用尖牙代替側切牙需要對尖牙進行一定的調磨，盡管這種調磨筆者認為并不困難。同時，以尖牙代側切牙的咬合會讓患者失去尖牙保護合，這對于存在咬合紊亂和顳下頜關節疾病的患者可能需慎重考慮。此外，由表1可知，拔除上頜側切牙后，上下頜的Bolton比仍然偏大，意味著下頜可能仍需少量的鄰面片切，以協調上下頜的咬合關系。

綜上所述，筆者針對下頜先天缺失兩顆切牙這一較為常見且治療棘手的臨床常見錯牙合畸形，采用非常規的拔牙模式，即下頜缺失兩顆切牙，相應的拔除上頜兩顆側切牙的拔牙模式，成功的對10例患者實行了矯治，達到了矯治目標。然而，應該注意的是，并不是所有的情況都適合于拔除上頜側切牙，切牙的拔除在臨床上仍需格外慎重，需要在術前與患者進行良好的溝通，將其利弊充分告知患者，在患者充分知情同意的情況下，針對合適的病例，這樣的拔牙模式也不失為臨床的一種選擇。

[1] 傅民魁.口腔正畸學[M].北京:人民衛生出版社,2004:183.

[2] 牛白平,劉芳,葉香玉.先天缺牙的臨床處理實用口腔醫學雜志,1995,11(3):209-211.

[3] 羅頌椒,段玉貴,徐玲.先天缺牙與牙合畸形華西口腔醫學雜志,1985,3(4):238-241.

[4] George V.Newman Congenital missing mandibular incisors: Treatment procedures[J]. American Jornal of 0rthodontics,1967,53(7):482-491.

[5] BoltonWA.Disharmonyintoothsizeanditsralation to the analysis and treatment of malocclusion[J].Angle 0rthodontics,1958,28(2):113-130.

[6] 林久祥.現代口腔正畸學[M].北京:中國醫藥科技出版社1991:55-57.

[7] 黃素華,楊思維,馬晨博,等.36例下切牙先天缺失正畸治療的臨床體會[J].華西口腔醫學雜志,2007,25(4):368-370.

[8] 王惠蕓.牙合學[M].北京:人民衛生出版社,1990:231-233.