膝關節骨性關節炎階梯性治療進展

陸吉利　陸曉生

【摘 要】骨性關節炎是與多種因素相關的慢性、漸進性、退行性、繼發性增生的關節疾病，屬于一種全身性疾病。本病多累及手指關節、髖、膝、脊柱等關節，其中膝關節是各個關節中最易發病的關節。膝關節骨性關節炎發病機制復雜，不僅僅是一種單純的老化過程。該疾病常見于40歲以上的中老年人，隨年齡增長，發病率呈正相關性增長。農村人群的患病率高于城鎮人群的患病率，在性別上發病率無明顯差異。發作期常以關節疼痛、腫脹、僵硬及活動障礙為臨床表現，嚴重者可出現膝關節畸形等問題，疾病末期可導致關節功能喪失，致殘率達50%以上，嚴重影響患者生活質量，加重家庭和社會的經濟負擔。本文對膝關節骨性關節炎的研究，了解國內外膝關節骨性關節炎的階梯性治療現狀，對其臨床分期和階梯性治療方面的研究進展進行綜述。

【中圖分類號】R68 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）05-03--01

1 診斷及臨床分析

1.1 診斷標準

2010年中華醫學會風濕病學分會修訂的《骨關節炎診斷及治療指南》（新版）：必須近1個月大多數時間有膝關節疼痛、有骨摩擦音兩項以及至少有以下三項中的兩項[1]：晨僵時間≤30min：年齡≥38歲；有骨性膨大。臨床+放射學+實驗室標準：（1）近1個月大多數時間有膝關節疼痛；（2） X線片示骨贅形成；滿足（1）+（2）條可診斷為膝骨關節炎。若無X片資料，則需關節液檢查符合骨關節炎、年齡>40歲、晨僵≤30min、有骨摩擦音，上述四項中至少滿足三項方可確診為膝關節骨關節炎{2}。

1.2 Grade X線分級標準

0級：無骨贅者。

Ⅰ級：關節間隙無明顯變化，有輕微骨質增生，可見軟骨下骨硬化。

Ⅱ級：關節間隙變窄（25%以下），有輕微骨質增生，可見軟骨下骨硬化。

Ⅲ級：關節間隙變窄（50%～75%），有明顯骨質增生，骨硬化像。

Ⅳ級：關節間隙變窄（75%以上），有輕微骨質增生，骨硬化。

1.3 分期標準

1.3.1 早期：癥狀表現為膝關節疼痛，多見于前側，上下樓梯或站起時尤重，無明顯畸形；體征：浮髕試驗（+）或（-），髕骨研磨試驗（+），關節周圍及髕前壓痛，關節活動可；X 線表現（Grade分期）Ⅰ級{3}。

1.3.2 中期：疼痛較重，可合并腫脹，內翻畸形，或有屈膝畸形及活動受限，關節不穩；體征：浮髕試驗（+）或（-），髕骨研磨試驗（+），麥氏征內側（+），膝關節內側及內側副韌帶處壓痛；X 線表現Ⅱ、Ⅲ級。

1.3.3 晚期：疼痛嚴重，行走需支具輔助或不能行走，內翻及屈膝畸形明顯，關節嚴重不穩；體征：浮髕試驗（+）或（-），髕骨研磨試驗（+），或髕骨固定，膝關節內外側均壓痛，膝內外翻試驗或加強試驗陽性；X線表現Ⅳ級。

2 階梯性治療

2.1 定義

階梯療法是根據疾病特點（患者的病情、體質、臨床分期分型特點等實際情況）選擇規范化的、程序化的、遞進性的、科學合理的治療方法。膝關節骨性關節炎治療的階梯療法是依次采用保守康復→微創介入手術→傳統手術3個不同梯級治療{4}。

2.2 第一階梯（Ⅰ期）：

即保守康復治療，并非單一的治療方法，而是包括健康教育、功能鍛煉、中西藥應用、針灸推拿及運動支持在內的多種治療方法的重疊，是以緩解骨與軟骨退變造成的關節疼痛，以保護關節功能為出發點，以患者的康復為目標的治療方法，適用于膝關節骨性關節炎的各期{5}。

2.2.1 健康教育在對疾病治療過程中，應予以患者健康教育，使患者最大程度上了解膝關節骨性關節炎疾病進展所帶來的危害，倡導良好的生活方式，如減輕體重，在上下樓梯、下蹲及坐位站立時借助外界力量減輕膝關節負重等，提高患者疾病意識及衛生保健意識，強化患者依從性，培養良好的生活習慣，掌握膝關節保護方法，從而為后期治療的順利推進保駕護航{6}。

2.2.2 功能鍛煉主要是科學運用等速、等張以及等長等肌力鍛煉及訓練方式，在緩解癥狀的同時強化膝關節張力，促進膝關節功能恢復，避免進一步出現膝關節軟骨退變等問題[7]。其中以等速肌力訓練最為安全有效。適當的功能鍛煉可保持膝關節穩定防止股四頭肌萎縮，如游泳、直腿抬高鍛煉等。

2.2.3 中醫治療涵蓋廣泛，包括中藥內治、外用、針灸推拿等。中醫認為膝關節骨性關節炎歸屬于痹證異常，從根本上來說歸因于肝腎虧虛證、氣滯血瘀證、寒濕阻滯證，風寒濕邪及勞損常為外因，故常用六味地黃丸、獨活寄生湯、補腎壯骨湯等有活血化瘀及補腎壯陽作用的中藥方劑內服治療該疾病。現有研究表明臨床有效率基本達90%以上。中藥外治主要是將具有補益肝腎、散寒除濕、活血化瘀、通絡止痛作用的中藥通過熏洗、外敷及離子透入等局部用藥方式，透過皮膚吸收使藥物直達患處，緩解疼痛癥狀，改善關節局部血液循環，強化關節的營養，作用直接，起效快[8]。此外，可以運用針灸與推拿互相配合，拉伸關節、按壓膝三聯（膝眼、血海、梁丘）、鶴頂、陰陵泉、足三里等穴位治療膝關節骨性關節炎，其主要功能是調節神經功能、矯正膝關節不正常的解剖結構、解除粘連及攣縮組織以及恢復肌肉彈性，從而緩解疼痛，改善活動功能。

2.2.4 西藥治療目前有關膝關節骨性關節炎西藥治療以對癥治療為目的，旨在改善疼痛癥狀，盡可能阻止膝關節骨性關節炎的進展，促進關節修復。口服西藥主要分為抗炎鎮痛類和氨基葡萄糖類兩大類{9]。抗炎鎮痛類又包括非甾體類（NSAIDs）和特異性環氧化酶-2（COX-2）抑制藥，前者代表藥為雙氯芬酸鈉，既往作為治療膝關節骨性關節炎的首選藥，抗炎鎮痛效果明顯，能緩解膝關節骨性關節炎引發的中度疼痛，但胃腸道不良反應同樣顯著，且對嚴重疼痛者治療效果不理想；后者以塞來昔布為代表，在緩解疼痛癥狀的同時兼具修復軟骨作用，且副作用較前者小，是目前的優選藥。氨基葡萄糖類屬于軟骨營養藥，同時也是關節軟骨的組成部分，除改善疼痛外，其重要功能是補充軟骨基質，抑制膠原酶及磷脂酶A2 活性，阻斷氧自由基產生及蛋白水解酶活性，輔助軟骨修復，阻斷膝關節骨性關節炎的進展。近兩年還有研究表明氨基葡萄糖還可以避免膝關節間隙狹窄等問題。芬必得凝膠、聯邦鎮痛霜以及扶他十小乳膠等外用則是西藥的局部治療，有一定緩解癥狀的效果。

2.2.5 物理療法如磁療、蠟療、電療、水療、紅外線、激光、離子透入法及體外沖擊波治療等，這些理療方式的應用可增加關節局部組織血液循環和松弛肌肉，改善關節的營養及代謝。多用于膝關節骨性關節炎的慢性期，對急性期的疼痛緩解也有一定效果。

2.3 第二階梯（Ⅱ期）

在第一階梯的基礎上選擇微創介入手術治療，即針刀療法、關節腔注射、關節鏡沖洗、關節鏡下清除術等。

2.3.1 針刀療法小針刀療法是幾年來較為火熱的治療方式.主要通過針疏通經絡、鎮痛、修復組織。通過刀松解黏連攣縮組織，解除神經及血管的壓迫。它同時具備諸多優勢，比如安全性高、便捷等，多項研究表明，其改善膝關節骨性關節炎有效率達80%-90%。

2.3.2 關節腔注射此方法常用構成關節軟骨和關節液的主要成分的玻璃酸鈉進行膝關節腔注射，藥物可直接作用于病損軟骨及滑膜，營養和潤滑關節軟骨，改善關節內環境，延緩膝關節退變。

2.3.3 關節鏡治療包括關節鏡沖洗及關節鏡下清除術。對于保守治療無效，病情進展的患者，可采用膝關節鏡下探查，檢查膝關節腔內病變情況，切除增生的滑膜及不穩定的骨贅，刨削病損軟骨，清除游離體，修補半月板，鉆孔減壓，大量生理鹽水沖洗關節腔，也可同時用中藥和生理鹽水或林格氏液中加慶大霉素沖洗關節腔，直接改善關節內環境，清除病損組織及炎癥介質，同時減少患者痛感。術后配合膝關節腔玻璃酸鈉注射，可取得良好的效果[10]。

2.4 第三階梯（Ⅲ期） 非手術方法治療適用于早期、中期膝關節骨性關節炎患者，但多只能緩解癥狀，不能達到臨床根治。對于病情進展或嚴重影響日常生活質量的患者，需選用手術治療。如截骨術、軟骨下骨打孔術、關節融合術、人工關節置換術等。

2.4.1 脛骨高位截骨術由Coventry首先報道并倡導，體現了“保膝”理念，經過了超過50年的臨床應用，如今已經發展成為更安全、準確而又有效的手術技術。它是通過糾正脛骨內翻畸形，把下肢力線適當轉移到正常的外側間室，從而減低了內側間室的壓強，減少內側間室軟骨的進一步磨損，緩解疼痛癥狀，維持膝關節功能，甚至使已磨損的軟骨和受傷的半月板有條件得以自我修復，延長膝關節的自然壽命[11]。主要適用于病情較重的年輕患者。

2.4.2 軟骨下骨打孔術目的在于減輕膝關節骨性關節炎患者由于骨髓內靜脈瘀滯所致的骨內壓增高，以緩解疼痛癥狀，改善功能障礙。

2.4.3 關節融合術經過融合的膝關節處于功能位，穩定可負重，無痛感，但喪失了關節活動度，可使患者在一定程度上生活自理，改善生活質量。該手術較人工關節置換術經濟，適用于經濟條件相對較差的病情嚴重的患者。

2.4.4 人工關節置換術是一種成熟的矯形外科手術，能通過糾正膝內、外翻畸形，松解屈曲攣縮，恢復膝關節韌帶作用力的生理平衡，恢復下肢正常的解剖力線，迅速的大幅度減輕疾病癥狀并恢復運動功能，提高患者的生活質量。此技術已經日益完善成熟，體現在工藝、材料及置換技術等方面，且適應癥的把控趨于嚴格。適用于經過關節置換之外的多種治療無效的嚴重膝關節骨關節炎患者，此類患者疼痛癥狀明顯、關節功能障礙且往往伴有明顯畸形。而未控制的化膿性感染者和膝關節周圍肌肉癱瘓者則為手術禁忌。該手術方式代表了“換膝”理念，“保膝”和“換膝”并舉的“階梯性治療”，在膝關節骨關節炎手術治療方面將起到關鍵作用。

2.4.5 軟骨移植術是新興的治療膝關節骨性關節炎的術式，分為異體軟骨移植及自體軟骨移植。軟骨細胞具有一定的成骨潛能，可修復關節軟骨，促進膝關節功能的恢復。現在仍處于臨床應用探索階段。

3 基因治療

膝關節骨性關節炎的基因治療是一種新技術、多學科的方法，是通過注射滑液提取細胞阻止軟骨裂解的免疫因子，即在分子水平層面上進行靶向定位治療。有良好的臨床應用前景，但仍需要進一步深入研究。

4 結語

綜上所述，膝關節骨性關節炎是中老年人常見、多發和較難治的一種骨關節病，其發病率隨年齡的增加而增高。所以早期診斷、準確分期、及時治療、選擇合理的治療手段進行階梯性治療是治療膝關節骨性關節炎的關鍵。非手術方法治療膝關節骨性關節炎適合早期患者，治療效果多為緩解癥狀，往往不能達到臨床根治。對于治療效果較差，病情進展或病情較重者則需選用介入及手術治療，而介入治療及手術治療是中、晚期膝關節骨性關節炎最有效的治療方法。隨著醫學水平的不斷發展，精準醫療成為趨勢，對膝關節骨性關節炎進行分階梯治療也成為一種趨勢，且療效顯著，具有臨床指導意義。

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