上海青浦區流浪乞討肇事肇禍精神病患者風險評估及相關因素分析*

吳建英 汪曉暉 沈全榮 陶冬芳 李 輝 陳 萍 盧國強 鮑晨曦 呂欽諭 易正輝

流浪乞討精神病患者，又稱為無家可歸精神病患者，是指流落街頭、沒有固定住所、無法和親屬取得聯系的精神病特殊人群［1］。由于流浪乞討精神病患者缺乏家庭及社會應有的支持，缺乏有效的家庭干預，造成患者長期流浪。發病時患者常常喪失對疾病的自知力或對行為的控制力，在各種精神病理癥狀影響和支配下隨時可能發生各種不可預測的暴力行為［2～5］，對他人和患者自身安全，也對公共秩序及環境設施造成了一定的破壞，而且長期患病對患者也造成嚴重社會功能損害。多年來流浪乞討精神病患者傷人肇事的事件時有發生，受到了政府部門和全社會的廣泛關注，管理好流浪乞討精神病患者，預防其肇事肇禍，對維護社會治安有重要意義。上海市青浦區精神衛生中心作為本區唯一一家精神專科醫院，擔負著本區流浪乞討精神病患者的收治任務，因此，通過本課題調查研究，來探討上海市青浦區流浪乞討精神病患者肇事肇禍風險特點及相關影響因素，為我區政府部門完善流浪乞討精神病患者管理提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年5月1日～2016年12月31日在上海市青浦區精神衛生中心住院的流浪乞討精神病患者，所有患者的診斷依據國際疾病分類第10版（ICD-10）相關精神疾病診斷標準，由兩名獨立的副主任醫師對所有病例復核診斷；共入組患者59例，年齡21～63歲，平均（39.08±10.64）歲；其中男 40例，女19例；戶籍所在地：安徽17例，河南12例，江西6例，貴州、湖北各4例，四川3例，福建、江蘇、山西各2例，黑龍江、湖南、山東、上海、云南、浙江、重慶各1例；文化程度：文盲8例、小學20例、初中29例、高中1例、大專及以上1例；職業：工人13例、農民9例、無業37例。

1.2 方法

1.2.1 評估工具

1.2.1.1 一般資料調查表 采用自制一般資料調查表統計流浪乞討精神病患者臨床特征，包括肇事肇禍類型、疾病診斷、精神癥狀、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等。

1.2.1.2 外顯攻擊行為量表（MOAS）［6］由謝斌等1991年引入我國，系他評量表，共4個項目，每題代表一類攻擊行為，包括言語攻擊，對財產的攻擊、自身攻擊和體力攻擊，量表按照不同嚴重程度分為0～4級評分，總分為全部加權分之和，各類攻擊行為得分越高表明該類攻擊性越強，總分越高表明總體攻擊性越強。

1.2.1.3 精神病人安全風險評估表［7］包括 8個大項10個條目，分別是既往肇事肇禍史（I1事件類型、I2發生時間、I3發生頻度），近1個月行為異常表現（II），近1個月情緒情感表現（III），近1個月幻覺和妄想癥狀（IV），治療情況（V），監護情況（VI），物質濫用史（VII），應激性生活事件（VIII）。量表滿分為100分，評分越高表明患者發生肇禍滋事事件行為的風險性越大。

1.2.2 評估方法 分別于入院時及入院后第4、8周末采用陽性和陰性綜合征量表（PANSS）［8］、MOAS、流浪乞討精神病人安全風險評估表（行為異常表現、情緒情感表現、幻覺妄想狀態三方面癥狀表現）對流浪乞討精神病患者進行治療前后比較和分析。

1.2.3 統計學方法 采用 SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均值±標準差表示，計數資料采用F檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 安全風險評估 高風險者（評估分值≥35分）有59例（100%），有明顯攻擊行為者（總加權分＞4分）有48例（81.4%）。

2.2 臨床特征 入組的59例患者中，肇事肇禍類型：傷人所占比例高達27例（45.8%），沖動毀物8例（13.6%），妨礙交通安全8例（13.6%），尋釁滋事7例（11.9%），自傷6例（10.2%），其他11例（18.6%）。疾病診斷：精神分裂癥者居多有25例（42.4%），急性而短暫的精神病性障礙17例（28.8%），雙相情感障礙8例（13.6%），酒精所致精神障礙、顱腦損傷所致精神障礙、梅毒所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙各2例，癲癇性精神障礙1例。精神癥狀：存在感知障礙有20例（32.2%），以言語性幻聽為主15例（75%）；思維障礙40例（67.8%），以被害妄想為主30例（75%）；情感障礙30例（50.8%），情緒易激惹為主19例（63.3%）。家庭監護情況：監護情況好有2例（3.4%），監護情況一般有11例（18.6%），監護情況差有46例（78.0%）。從以上數據得出多數流浪乞討精神病患者家庭監護情況差，部分家屬不能履行法定監護人義務。入院前抗精神病藥物使用情況：規范藥物治療較少，僅3例（5.1%），間斷服藥11例（18.6%），自行停藥或從未接受正規藥物治療45例（76.3%）；出院方式：由家屬接回者37例（62.7%），由救助站送回者22例（37.3%）。

2.3 入院前后臨床量表評分比較 入院后第4、8周末PANSS、MOAS、風險評估總分及各因子分均較入院時降低（P＜0.05）；入院后第8周末 PANSS、風險評估總分及各因子分均較入院后第4周末降低（P＜0.05），入院后第8周末MOAS總分及言語攻擊、自身攻擊因子分均較入院后第4周末降低（P＜0.05）。見表 1、2、3。

表1 入院前后PANSS評分比較（x±s）

表2 入院前后MOAS評分比較（x±s）

表3 入院前后安全風險評估量表評分比較（x±s）

3 討論

本研究結果顯示上海市青浦區流浪乞討肇事肇禍精神病患者風險評估高風險高達100%。有明顯攻擊行為者高達81.4%，肇事肇禍行為以沖動傷人為主（45.8%），還包括沖動毀物、尋釁滋事、妨礙交通安全、赤身裸體、擾亂工作秩序、自殺、自傷、追逐異性等；從以上數據看，流浪乞討精神病患者肇事肇禍行為不僅危害他人和自身安全，也對公共秩序及環境設施造成了一定的破壞，而且長期患病對患者也造成嚴重社會功能損害，這與國內相關研究一致［9，10］。

本研究發現流浪乞討肇事肇禍精神病患者大多以家庭監護情況差，規范治療少，文化程度低，男性為主，其中精神分裂癥者居多，急性而短暫的精神病性障礙、雙相情感障礙占一定的比例，肇事肇禍行為大多在精神癥狀支配下發生，其中以被害妄想、言語性幻聽為主，以上因素可能是導致上海市青浦區流浪乞討肇事肇禍精神病患者高風險的原因。流浪乞討肇事肇禍精神病患者由于缺乏有效的家庭干預，造成患者長期流浪，得不到有效治療，發病時患者常常喪失對疾病的自知力或對行為的控制力，在各種精神病理癥狀影響和支配下隨時可能發生各種不可預測的暴力行為［2～5］；患者文化程度低與疾病因素、地域和家庭因素有關；男性患者相對女性來說更容易發生沖動行為，而且依從性差，家庭對其監管較女性患者難，家庭關注度差，容易造成患者流浪。

研究結果顯示出院患者中有37.3%由救助站送回原籍地，其中有部分家屬雖然聯系到，但仍不管不顧，這些患者雖然由救助站送回原籍地，但患者出院后由于缺乏家人有效監護，可能會導致不按時服藥，容易造成病情反復，最后很有可能導致再次流浪和肇事肇禍情況發生，這也是流浪乞討肇事肇禍精神病患者高風險的原因之一；家屬監護不力的原因可能與監護人責任和道德感缺失、法律意識淡薄、家庭經濟情況有關。

本研究發現，入院后第4、8周末 PANSS、MOAS、風險評估總分及各因子分均較入院時降低（P＜0.05）。所以加強有效的干預和管理，進行積極有效的治療，對預防其肇事肇禍，維護社會安定顯得尤為重要。

綜上所述，本研究為流浪乞討精神病患者管理工作提出的建議有：政府加大財政投入，加強法制實施力度，對精神障礙患者監護人的看護管理予以一定的經費支持，確保精神障礙患者得到有效的照料和看護，減少患者在社會上流浪；嚴格落實精神衛生法，建立長效監督機制，對有能力確不履行監護人職責的監護人落實法律約束機制。優化服務模式：發展以社區為基礎的精神衛生服務，加強社區精神專科人才的培養，提升精神衛生服務質量和服務意識，實行家庭醫生簽約制，落實責任，定期為患者提供醫療服務，并對存在公共安全風險的人進行排查和控制，及時轉診，避免肇事肇禍發生。通過引入社工和志愿者等，加大精神衛生服務團隊建設，定期對社區內外來人口進行排摸，及時發現精神異常者，及時送診。拓寬免費服藥的覆蓋面，對外來常駐人口重性精神病患者實行免費服藥，確保其得到及時和連續的治療，使其病情得到有效地控制和穩定。加強各省市、各部門網絡互通機制，建立有效的聯動機制，共同做好重性精神病患者的管理工作。

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