心理干預對老年血液凈化患者心理并發癥的療效觀察

李淼，杜湘云，周宇暉

（云南省曲靖市第一人民醫院腎內科，云南 曲靖 655000）

血液凈化是治療慢性腎功能衰竭尿毒癥期的有效替代療法。老年血液凈化患者也逐年增多。維持性血液凈化患者生活與正常人相比存在巨大的差異，他們不僅忍受著尿毒癥這一長期慢性消耗性疾病的痛苦，同時還要依靠血液凈化來維持生命。每周2～3次的血液凈化、血液凈化間期的身體不適、嚴格的飲食控制、昂貴的醫療費用、生活品質的下降、自主能力的下降、家庭的支持、高齡等問題，是老年維持性血液凈化患者特有的痛苦[1]。慢性腎功能衰竭尿毒癥期的患者開始進行血液凈化治療后，其生活質量均存在不同程度的降低。其中心理因素是導致患者生存期縮短的獨立危險因素。沮喪、焦慮甚至自殺傾向，這些心理問題會導致患者治療依從性差，機體免疫力低下，使患者慢性腎臟病一體化治療的療效降低，患者死亡率增加。有鑒于此，我們選取在本科行血液凈化治療超過3個月的50例老年患者，進行問卷調查。并依據調查結果，進行有針對性的治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本科2015年1月～2017年1月的50例老年維持性血液凈化患者。其中原發病為高血壓腎病15例，糖尿病腎病5例，慢性腎小球腎炎24例，痛風腎病5例，遺傳性腎病1例。男26例，女24例；城鎮職工20例，城鎮居民12例，農民18例，平均年齡（69±5）歲。

1.2 入組條件：選取入組的血液凈化治療患者，均在本科行規律的血液凈化治療3個月以上。其體溫、脈搏、呼吸、血壓的生命體征平穩，無嚴重的心腦血管并發癥，無嚴重的漿膜腔積液，能自主進食及行走，神智清楚，能正確回答醫護人員的提問，能自主填寫我們本次提供的調查問卷。

1.3 調查方法 對入組維持性血液凈化患者發放SCL-90國際通用量表，統計分析結果，以了解患者心理狀況的變化[2]。每份調查問卷的填寫前，都由醫護人員向被調查者詳細介紹了調查的目的和具體填寫方法，難理解的詞句由醫務人員指導填寫，保證了調查問卷的準確填寫。第一次完成有效調查問卷50份，分析結果后，對患者進行相應的心理干預。8 w后，再行第二次調查問卷50份，結果均有效。

1.4 評分標準 使用金華等中國正常成人SCL-90評定結果的初步分析為全國常模以進行比較分析。

1.5 統計學方法 本研究數據均用SPSS 19.0統計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；多個樣本均數間比較采用方差分析（ANOVA）。P＜0.05為差異有統計學意義。

1.6 老年維持性血液凈化患者的心理問題

1.6.1 不合作的言行 性格暴躁、表情淡漠在老年血液凈化患者中較常見，可以表現為對血液凈化效果不滿意，對醫生護理人員不信任，亂發脾氣，對其他血液凈化患者言語傷害等，其與抑郁癥及原發的身體疾患有關[3]。

1.6.2 抑郁悲傷的心理 維持性血液凈化患者經過3個月以上的治療，已經明確認知到自己的疾病是不能夠治愈的，其認識到血液凈化只能部分替代其腎功能，而不是治愈其腎病。患者需要終身的腎臟替代治療。這就需要患者支付高昂的醫療費用，給患者家庭帶來沉重的經濟負擔。而大部分尿毒癥患者已經不能繼續工作和生產勞動，喪失了經濟來源。經濟的負擔會導致患者出現抑郁悲傷的心理[4]。抑郁被認為是尿毒癥血液凈化患者的一項獨立致死因素。患者表現為言語減少、不與陌生人交談、對周圍事物漠不關心、擔心家庭經濟負擔過重、終日郁郁寡歡[5]。

1.6.3 焦慮恐懼的心理 維持性血液凈化患者已經到達腎臟疾病的最嚴重階段，如此嚴重的疾病必然給患者帶來焦慮和恐懼，而這些情緒變化又進一步加重維持性血液凈化患者的病情，影響其發展和轉歸[6]。患者意識到自己的腎臟功能已經小于正常的15%，會焦慮自己的腎功能無法恢復正常，會恐懼病情惡化導致的死亡。而且，同一個血液凈化中心某一個患者的病情惡化或死亡，會加重其他患者的焦慮恐懼的心理[7]。

1.6.4 逆反心理 此類患者有兩種表現。第一種是盲目自信，拒絕承認自己得了尿毒癥，或認為通過幾個月的腎臟替代治療后，自己還有康復的可能[8]。第二種是過度悲觀，患者認為自己腎功能已經無法恢復，生存期有限，喪失了對治療的信心。這兩種不正確心理，都會引起患者不按時服藥、不規律行血液凈化治療，導致血壓無法控制、血液凈化治療不充分、反復心衰發作，影響治療效果[9]。

2 結果

在心理干預前,患者SCL-90評分與全國常模進行比較,差異具有統計學意義（P＜0.01）；干預后，患者的SCL-90評分與全國常模進行比較，差異無統計學意義，見表1。

表1 50例老年血液凈化患者心理干預前、后SCL-90評分與全國常模的比較結果（x±s）Table 1 The comparison between the SCL-90 score and the national norm in 50 old patients with blood purification before and after psychological intervention(x±s)

3 討論

在本次調查中我們發現，在本科行3個月以上維持性血液凈化治療的老年患者，都伴隨有不同程度的心理問題。在對尿毒癥患者的一體化治療中，要注意對患者心理問題的及時發現和相應干預。如果任由患者心理問題的存在、甚至惡化，會導致患者血液凈化治療充分性下降、難以再次融入社會、生存時間縮短[10]。心理干預也是老年維持性血液凈化患者治療的重要組成部分。

3.1 加強醫患溝通，保證治療質量 通過醫護人員與患者的細致溝通，使患者正確認識自己的疾病，清楚治療方案，配合醫囑治療。患者開始行血液凈化治療前，往往不能正確認識的自己的病情，甚至有些患者會否認自己的病情，拒絕行血液凈化治療。一部分患者第一次到醫院就診時，就已經診斷為慢性腎衰尿毒癥。這部分患者往往缺乏相關醫學知識，尚不清楚自己所患疾病的嚴重性和治療的長期性，無法配合醫生的治療方案。這時就需要醫生向患者詳細講解病情，讓患者對自己的疾病有正確的認識，使患者知道腎臟替代治療是唯一的有效治療手段，使患者能夠接受腎臟替代治療，這樣才能開始進入血液凈化治療。并且醫生要讓患者清楚，腎臟替代治療是終生的。當患者意識到終生治療給自己帶來精神和經濟的雙重壓力，必然會引起患者的心理波動[11]。這時醫護人員更要加強與患者的溝通，使患者清楚，隨著醫學的進步，使用現有的腎臟替代治療方法，已經可以使尿毒癥患者長期生存，還可以帶領患者參觀正在行血液凈化治療的其他患者，讓患者了解到，血液凈化治療并不可怕。使患者以平和的心態進入血液凈化治療，緩解患者的心理問題。

3.2 及時發現心理問題，制定針對性的治療方案 血液凈化治療貫穿著患者的整個生存期，醫護人員需要隨時發現患者的心理問題，隨時干預。每周2～3次的血液凈化治療會打亂患者正常的作息時間，使患者不能正常的生活和工作，必然給患者帶來抑郁焦慮的情緒。醫護人員需要把每次血液凈化治療的過程也作為心理治療的過程，發現并解決患者的心理問題：①保證血液凈化中心的環境整潔，及時更換床單，組織好患者有序上機下機，維護好血液凈化中心的秩序，給患者提供整潔有序的血液凈化環境。使患者感受到醫護人員提供的治療是科學專業的，使患者更愿意規律接受治療。②醫護人員要具有良好的道德風尚和行為舉止[12]。醫生的每次問診要和藹可親、細致全面。使患者體會到醫生親切、專業的工作態度，增加患者對醫生的信任，形成良好的醫患關系，保證患者對醫囑的執行。護士需要提高動靜脈內瘺穿刺成功率，以減輕患者的痛苦。護士可以采用給患者看電視及聽音樂以分散對穿刺疼痛的關注，或者在穿刺前建議患者主動進行心算或想象美好事物的意念法。護士在穿刺前與患者交談，詢問患者最近的病情，給患者體貼的感覺，從而減輕患者焦慮、緊張情緒的發生，提高穿刺成功率[13]。我們在醫療護理方面注重以患者為中心，開展人性化服務，想尿毒癥患者之所想，急尿毒癥患者之所急，從全方面方便患者，并主動滿足其潛在的合理要求。從患者的生活細節中判斷他們的心理狀態如何，及時發現心理異常，尋找原因，幫助其解決。一旦發現心理問題，醫護人員就使用親切的語言及時與患者進行個體化的溝通，盡快消除患者的不良心理狀態，保證規律血液凈化治療的完成。③結合患者的實驗室檢查資料，個體化的為患者講解病情，使患者清楚自己的身體狀況和疾病演化，因人而異的調整治療方案。給患者講解血液凈化的目的、原理、過程及相關的醫學知識，消除患者對疾病的錯誤認識和疑惑，讓患者清楚治療方案，清除心理障礙。患者對疾病有了清楚正確的認識后，才能避免焦慮恐懼的情緒，才能樹立長期治療的信心，提高治療效果。④有些患者表現為憂郁自閉，拒絕與醫護人員溝通。自認為每周完成2～3次的血液凈化就可以了，拒絕定期的實驗室檢查，不向醫生告知自己身體狀況的變化。我們醫護人員需要更加關注這類患者，仔細尋找憂郁自閉的原因，盡力改變患者不合作的程度，使患者逐漸的接受合理的治療方案，最終使尿毒癥患者都能夠積極配合血液凈化治療從而提高血液凈化質量和生活質量，改善預后[14]。

3.3 重視家庭對患者心理的影響 來自家庭成員的呵護，可以極大的減輕患者的心理問題。大部分老年血液凈化治療患者已經喪失工作能力，一部分甚至喪失基本生活能力，他們需要家庭成員的經濟支持和生活護理。因此，醫護人員不僅需要與患者溝通，還要與患者家屬溝通。醫護人員要使患者家屬也認識病情，明白如何護理尿毒癥患者，如何配合治療。在每次接診患者時，不僅要關注患者的癥狀體征和心理變化，也要關注患者家屬的心理波動，及時發現，及時干預，提高患者的治療效果。家庭成員能夠幫助尿毒癥患者認識到血壓平穩、按時吃藥、飲食飲水控制及充分血液凈化的重要性，讓存在對自己病情認識過重或過輕的尿毒癥患者正確面對現實，實事求是的認知自己的病情，以利于更好的進行血液凈化治療，使患者提高治療效果和生活質量。

3.4 促進患者以健康的心態回歸社會 幫助老年尿毒癥患者樹立對未來生活的信心，實現生活自理，甚至能夠承擔社會工作。因為患者需要終生進行維持性血液凈化治療，剛進入血液凈化的患者往往出現情緒低落[15]。但隨著治療時間的延長，患者逐漸承認現實。在病情平穩后，部分身體條件較好的患者會尋求承擔部分家務，甚至回歸社會，再次參加工作。對這部分患者，醫護人員要予以鼓勵，并在透析時間安排上予以配合，以方便患者的工作時間。醫護人員鼓勵尿毒癥患者認識到自己的存在對其家庭和社會的價值，對于身體狀況較好的患者，鼓勵其承擔一定的家務勞動或從事一些力所能及的工作，使尿毒癥患者改變對自己的悲觀認識，實現自我價值。部分患者能通過工作所獲得的報酬支付治療費用，減輕家庭經濟負擔，以有利于疾病的長期治療[16]。引導老年尿毒癥患者承擔力所能及的家庭和社會責任，勇敢地克服生活、工作上暫時和永久的困難。我們發現，這些能夠承擔家庭社會責任的患者，其心理問題也得到了很大程度的改善。

當今醫學模式已經由過去的“生物醫學模式”轉向“生物-心理-社會醫學模式”，患者疾病的構成有身體成分，也有心理成分。經過我們調查問卷的分析，大部分老年尿毒癥患者表現出自我價值感喪失，自我評價降低，難以再次融入家庭和社會生活，不能正確的面對生活現實及承擔社會責任，難以再次實現自身價值。因此對疾病的治療既要有生物因素的治療如藥物，也需要有心理因素的干預。從“以患者為中心”轉變到“以人為中心”，注重老年患者心理健康的關注，注重對人性的關懷，呼喚經典人文精神的回歸。嚴重的心理障礙可直接影響患者的免疫應激能力、身體營養狀況及日常生活質量，嚴重抑郁癥的尿毒癥患者可以出現放棄治療，甚至發生自殺的行為。醫護人員不僅要對疾病本身進行合理的治療，同時也要關注老年尿毒癥患者的心理健康，積極采取有效的治療方法進行心理干預。進行心理干預，可幫助維持性血液凈化的老年尿毒癥患者以樂觀情緒代替焦慮抑郁的情緒，提高患者的治療依從性和治療效果。引導老年尿毒癥患者重新樹立對生活的信心，提高心理承受力及生活適應力，延長生命，提高生活質量。

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