美羅培南聯合萬古霉素鞘內注射對開顱術后顱內感染的治療效果評估

萬興，陳云祥，楊帆，周格知，劉繼紅，童民峰

（浙江省金華市中心醫院神經外科，浙江 金華 321000）

顱內感染為開顱手術后常見疾病，該并發癥的病情兇險，病死率較高。革蘭陽性菌為主要感染菌種。耐甲氧西林金葡菌占據較大比例。萬古霉素在治療顱內感染中有一定效果，但值得說明的是，單一使用萬古霉素治療該疾病，存在一定弊端。其一、萬古霉素對革蘭陰性菌無效。其二、這種藥物的血腦屏障透過率低，經靜脈給藥后，腦脊液有效濃度為3.9%～18.0%。減少藥物使用量則無法達到預期治療效果，加長腦膜炎治療時間，對于病患臨床預后十分不利[1]。

鞘內給藥為治療該疾病的主要方式，以此途徑使用萬古霉素，能在一定程度上提升血腦屏障透過率，加強治療效果。美羅培南為治療顱內感染的新式藥物，其能抑制多種類革蘭陽性菌以及革蘭陰性菌的細胞壁合成，進而發揮治療效果。為了分析美羅培南聯合萬古霉素鞘內注射對開顱術后顱內感染的臨床效果，結合實際情況，本文選擇2011年3月～2015年3月本院收治的84例開顱術后顱內感染者為研究對象，并對部分患者開展此項技術治療，取得滿意成效，現將具體結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年3月～2015年3月本院收治的84例開顱術后顱內感染者為研究對象。經診斷以及病理實驗檢查，患者確診，符合人民衛生出版社出版的《神經外科學》中關于顱內感染臨床診斷標準。

排除樣本：肝腎功能不全者，自身免疫系統疾病者，美羅培南/萬古霉素使用禁忌證者[2]，合并膿毒癥以及其他系統嚴重感染者，家屬/患者不愿參與實驗調查者，精神疾患。現按照治療方案不同，將病患分為觀察組以及對照組，每組42例。對照組男32例，女10例，年齡25.25～75.44歲，平均年齡（48.52±1.47）歲?；A性疾病包含高血壓出血6例，顱內創傷5例，顱內腫瘤30例，其他1例。術后出現感染平均時間為（5.8±3.7）h。

觀察組男31例，女11例，年齡26.38～76.24歲，平均年齡（47.58±2.18）歲?；A性疾病包含高血壓出血7例，顱內創傷10例，顱內腫瘤23例，其他2例。術后出現感染平均時間為（6.0±3.8）h。兩組受試者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 積極治療基礎性疾病。對照組靜滴萬古霉素注射液，詳細為：使用注射用0.9%NS溶液將萬古霉素注射液（國藥準字H20033366，生產單位：浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠）配置成為5 mg/ml,總劑量為2 g/d，分為2次靜滴，同時開展間斷腰椎穿刺，對腦脊液進行細菌培養。

觀察組病患者接受腰大池置管引流術后釋放腦脊液，鞘內注射20 mg萬古霉素，后以0.9%NS溶液2 ml沖管后，靜滴20 mg美羅培南（國藥準字H20010249，生產單位：深圳市海濱制藥有限公司），治療時間均為半個月。

1.3 觀察指標 ①分析兩組臨床治療效果情況；②分析兩組治療后顱內壓以及腦脊液內相關指標；③分析兩組治療后炎性因子情況；④分析兩組治療后不良反應發生率。

1.4 統計學方法 本實驗使用我國衛計委頒布的關于顱內感染治療標準，分析治療效果[3]，詳細為，治愈：病患既往臨床體征、癥狀全面消失，腦脊液檢查以及病原學檢查顯示正常。顯效：治療后，病患上述指標中恢復三項。有效：治療后，病患上述指標恢復兩項。無效：治療后，患者病情無明顯改善，惡化。有效率=（治愈+臨床顯效+臨床有效）/總人數×100.00%。

1.5 統計學方法 本研究數據均用SPSS 20.0專業統計學軟件，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 對照組治療有效率為71.43%，觀察組為95.24%。和對照組相比，觀察組治療效果明顯較好，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較情況（n）Table 1 Comparison of treatment effects between the two groups（n）

2.2 兩組治療后顱內壓以及腦脊液內相關指標變化情況觀察組治療后顱內壓以及WBC計數明顯較低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療后腦脊液內蛋白質以及葡糖值比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組治療后顱內壓以及腦脊液內相關指標變化情況（x±s）Table 2 The changes of intracranial pressure and intracranial correlation index after treatment of the two groups(x±s)

2.3 兩組病患腦脊液炎性因子比較情況 治療后，和對照組相比，觀察組的TNF-α、IL-6以及CRP值明顯更低，差異具有統計學意義（P＜0.05），兩組不良反應比較差異均無統計學意義，見表3。

表3 兩組病患腦脊液炎性因子比較情況（x±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors of cerebrospinal fluid in the two groups（x±s）

2.4 不良反應情況 兩組患者治療過程中，均未出現嚴重不良反應事件。對照組3例出現胃腸道反應，觀察組2例發生皮疹，兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義。

3 討論

因開顱手術操作時間長，進而對病患血腦屏障造成破壞，在這種情況下，病患術后免疫功能下降，通過皮膚、頭皮以及副鼻竇細菌定植和其他醫源性因素，極易導致顱內感染[4-5]。

有文獻證實，開顱術后顱內感染率為3.7%。腦脊液培養陽性率為5.4%[6-7]。對于顱內感染疾病，臨床通常使用高效廣譜抗菌藥物治療[8]。

患者若出現顱內感染，炎性物質會經過級聯反應快速傳遞到中樞神經系統內[9]，另外，腦組織存在大量溝回，且在顱腦池底等位置的細菌存在于表面，出現較多死腔，如果腦組織病灶內血藥濃度達不到要求，就無法控制炎癥擴散清除顱內炎性腦脊液為治療該疾病的關鍵所在。所選抗菌藥物除了要對病原菌高度敏感外，也要考慮是否能順利通過血腦屏障。萬古霉素對于大多數革蘭陽性菌有著良好的敏感性，現已經被臨床用于治療顱內感染[10]。

美羅培南為半合成類碳青霉烯抗菌制劑，抗菌譜廣，可消滅大部分需氧菌以及厭氧菌。其在消滅革蘭陰性菌的敏感性在95.00%以上，另外其和其他種類β-內酰胺類抗菌藥物不會產生交叉耐藥性，在治療顱內感染的安全性已經被證實[11-12]。

本文對顱內感染者分別使用了兩種不同的方式給藥治療，結果證實：和對照組相比，觀察組的治療效果明顯較好，差異具有統計學意義（P＜0.05）。且在腦脊液炎癥消除指標方面效果更為顯著，差異具有統計學意義（P＜0.05）。之所以出現這種現象，原因在于靜脈給藥無法輕易通過血腦屏障，進而不能在腦脊液內形成有效藥物濃度。經穿刺引流鞘內給藥，可釋放炎性腦脊液以及白細胞崩解物。能避免腦血管痙攣，減少顱內壓，減少腦水腫發生率，改善蛛網膜下腔粘連，刺激腦脊液分泌，經腦脊液自身置換，進而發揮沖洗以及稀釋炎性病灶效果。將萬古霉素聯合美羅培南以鞘內注射的方式，可直達蛛網膜下腔病灶，達到有效殺菌濃度，進而治療顱內感染。治療后，兩組患者腦脊液內蛋白質、葡萄糖水平變化比較差異無統計學意義，證實鞘內注射法能穩定腦脊液成分[13]。

值得說明的是，在發生顱內感染之后，人體中樞神經系統會出現免疫反應，進而生成大量炎性細胞因子，其主要用于清除病原菌。這些炎性細胞因子經中樞神經進入到機體循環中。顱內感染者存在全身炎性反應，血清內炎性因子對于判定顱內感染者全身炎癥反應程度有一定價值[14]。

本文指出，治療后，和對照組相比，觀察組的血清內炎性因子水平明顯較低（P＜0.05），CRP為機體急性時相反應應激蛋白，其不會受到性別和年齡等因素的影響。CRP在判定顱內感染程度中有一定敏感性。IL-6分布在中樞神經系統內，屬于多功能免疫因子，其可以推進原始骨髓源細胞分化以及生長，其和血管炎性以及氣道反應密切相關。當前有文獻指出，IL-6在預測顱內感染中，也有著不可忽視的價值[14-15]。

TNF-α由細胞毒素以及其他炎癥刺激物生成，在感染性疾病中，起到了先導作用。TNF-α可誘導其他炎性因子生成。本實驗亦證實，上述血清炎性指標在預測顱內感染中具有不可忽視的作用。

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