心電圖評分聯合D-二聚體對肺栓塞的預測價值的臨床研究

覃少佳，鄧碧玉

（來賓市人民醫院呼吸內科，廣西 來賓 546100）

肺栓塞是一種由內源性栓子或外源性栓子導致的肺動脈堵塞，進而引發的肺循環障礙綜合征，臨床特征主要為呼吸、循環雙重障礙，臨床表現以胸痛、呼吸困難為主，如患者未能得到及時的治療，很可能會進一步引發肺部出血或梗死，對患者的生命安全構成嚴重威脅。肺栓塞的預后相對較差，死亡風險較高，因此，臨床上主張對肺栓塞進行早期預測、診斷，以便于有效預防肺栓塞發生，即使發生肺栓塞也能及時發現、及時治療[1]。本研究為探討心電圖評分聯合D-二聚體對肺栓塞的預測價值，以2013年4月～2017年7月期間共60例肺栓塞患者、60例無肺栓塞患者為對象展開研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組對象為2013年4月～2017年7月期間本院收治的60例經肺動脈CT血管造影確診的肺栓塞患者、60例經肺動脈CT血管造影檢查確認無肺栓塞的患者，分別將其設置為肺栓塞組、對照組，兩組資料比較差異無統計學意義，有可比性，具體資料如下：肺栓塞組男32例，女28例，年齡41～82歲，平均（58.43±13.48）歲；對照組男31例，女29例，年齡40～80歲，平均（57.97±13.86）歲。

1.2 方法 所有患者均接受心電圖檢查、D-二聚體檢測。心電圖檢查前需至少保持30分鐘靜息狀態，檢查時讓患者采取仰臥體位，放松身體，采用心電圖掃描儀進行檢測，采用12導聯同步心電圖進行描記，根據心電圖檢查結果，采用Daniel心電圖評分進行評估，該評分將竇性心動過速（2分）、不完全性右束支傳導阻滯（2分）、完全性右束支傳導阻滯（3分）、QⅢ＞1.5 mm（1 分）、TⅢ＞1.5 mm（1分）、T波倒置（1～4分），得分達到2分即陽性，反之為陰性[2]。D-二聚體檢測需采集患者空腹靜脈血液，以每分鐘3 000 r的速度持續離心處理20分鐘后取血清，儀器為SYSMEX CS-5100i血凝儀分析儀，按照酶聯免疫法（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定血清D-二聚體（D-Dimer，D-D）數值，根據患者年齡計算D-二聚體臨界值，年齡＜50歲的患者其D-二聚體臨界值為500 μg/L，年齡達到50歲的患者其D-二聚體臨界值為（患者年齡×10）μg/L，如D-二聚體檢測結果達到臨界值，即為陽性，反之則為陰性[3]。

1.3 觀察指標 比較肺栓塞組、對照組的心電圖評分、D-二聚體水平。采用皮爾遜相關系數分析法，分析心電圖評分、D-二聚體與肺栓塞的相關性。根據心電圖評分、D-二聚體水平，以肺動脈CT血管造影結果為參照，計算心電圖評分、D-二聚體對肺栓塞的診斷靈敏度[真陽性/（真陽性+假陰性）×100%]、特異度[真陰性/（真陰性+假陽性）×100%]、準確性[（真陽性+真陰性）/總例數×100%]，分析心電圖評分、D-二聚體對肺栓塞的診斷結果與肺動脈CT血管造影結果之間的一致性。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件處理數據，計數資料比較行χ2檢驗，計量資料比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義；采用McNemar檢驗分析診斷結果，一致性系數分析采取Kappa檢驗，Kappa＜0.4即一致性較差，0.4≤Kappa≤0.7之間即一致性中等，Kappa＞0.7即一致性良好；相關性分析采用皮爾遜相關系數分析法，P＜0.05表示存在相關性，r為正數即正相關，反之則為負相關。

2 結果

2.1 肺栓塞組、對照組患者的心電圖評分、D-二聚體水平比較 肺栓塞組患者的心電圖評分顯著高于對照組（P＜0.05），其D-二聚體水平也顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 心電圖評分、D-二聚體水平與肺栓塞的相關性分析經相關性分析，心電圖評分、D-二聚體水平均與肺栓塞的發生密切相關，呈正相關，即心電圖評分越高，D-二聚體水平越高，肺栓塞發生風險越高，見表2。

表1 肺栓塞組、對照組患者的心電圖評分、D-二聚體水平比較（x±s）Table 1 Comparison of electrocardiogram score and D-dimer level in patients with pulmonary embolism and control group(x±s)

表2 心電圖評分、D-二聚體水平與肺栓塞的相關性分析Table 2 Correlation between electrocardiogram score and dimer level in patients with pulmonary embolism

2.3 心電圖評分、D-二聚體水平對肺栓塞的診斷結果分析心電圖評分、D-二聚體對肺栓塞的診斷靈敏度、特異度、準確性比較差異均無統計學意義。心電圖評分、D-二聚體對肺栓塞的診斷結果與肺動脈CT血管造影結果之間的一致性系數Kappa值分別為0.719、0.705，其一致性均處于良好狀態，見表3～4。

表3 心電圖評分、D-二聚體水平對肺栓塞的診斷結果分析（n）Table 3Analysis of diagnosis of pulmonary embolism byelectrocardiogram score and D-dimer level(n)

表4 心電圖評分、D-二聚體水平對肺栓塞的診斷靈敏度、特異度、準確性比較（%，n）Table 4 Comparison of sensitivity,specificity and accuracy of electrocardiogram score and D-dimer level in the diagnosis of pulmonary embolism(%，n)

3 討論

肺栓塞是一種由內源性栓子或外源性栓子導致肺動脈及其分支堵塞而引發的肺循環障礙等一系列臨床病理生理改變綜合征，其栓子多來源于靜脈系統或右心，與深靜脈血栓形成密切相關，臨床上認為肺栓塞與深靜脈血栓實質上是同種疾病病理改變過程，二者區別在于分布部位不同，深靜脈血栓多分布于肢體深靜脈，而肺栓塞多分布于肺動脈，且深靜脈血栓可能會導致肺栓塞。肺栓塞患者多存在呼吸障礙與循環障礙，病情十分兇險，很可能會發展為肺梗死，導致死亡，嚴重危害到廣大人群的生命安全。而臨床上認為肺栓塞可予以有效預防，即使發生肺栓塞，經及時診斷和治療也是可以逆轉病情的，因此，臨床上應對肺栓塞進行早發現、早診斷、早治療[4-6]。

肺栓塞在發病早期缺乏典型、特異性的臨床癥狀，單純觀察其臨床癥狀無法作出診斷，其臨床癥狀僅可作為肺栓塞診斷時的參考依據。而CT肺動脈造影是肺栓塞的確診手段之一，是現階段臨床上診斷肺栓塞的金標準，主要是通過注射造影劑，使造影劑充盈肺動脈，可見肺動脈內造影劑充盈缺損，可通過判斷血流是否阻斷、肺動脈內造影劑流動速度等來判斷肺栓塞情況，但該檢查方法具有創傷性，加上其檢查成本較高，在基層醫院中開展較為困難[7-9]。

有研究報道顯示，心電圖評分可在一定程度上反映肺栓塞患者的病理生理改變，一旦發生肺栓塞后，患者肺動脈突發堵塞，肺動脈壓相應增高，導致右心室負荷增加，在心電圖中會有相應表現[10]。肺栓塞患者經心電圖檢查可見竇性心動加速，其右心負荷加重，心電圖中可見S波、Q波、T波改變，心電軸發生右偏，這主要是因為患者在發生肺栓塞后其肺動脈往往會突發堵塞，肺動脈壓相應增高，導致右心室負荷增加，在心電圖中會有相應表現，故心電圖可在一定程度上反映肺栓塞患者的病理生理改變。

也有研究報道認為，肺栓塞的發生可能與D-二聚體水平增高有關，D-二聚體是一種纖維蛋白單體經纖溶酶水解之后的產物，屬于纖溶標記物，通常情況下，血漿中的D-二聚體水平不足200μg/L，一旦機體出現栓子、栓塞，D-二聚體往往會急劇增高，反過來說，當患者機體內血漿D-二聚體水平出現增高后，其血液往往處于高凝狀態，導致患者血管內血流速度緩慢，在肺動脈血管內易形成栓子，引發肺栓塞，故臨床上認為，可通過檢測D-二聚體水平來輔助診斷肺栓塞[11]。本研究發現，肺栓塞組患者的心電圖評分顯著高于對照組（P＜0.05），其D-二聚體水平也顯著高于對照組（P＜0.05），心電圖評分、D-二聚體水平均與肺栓塞的發生呈正相關，而心電圖評分、D-二聚體對肺栓塞的診斷結果與肺動脈CT血管造影結果之間的一致性均處于良好狀態，這提示我們心電圖評分、D-二聚體均可對肺栓塞的發生進行預測，還可在肺栓塞發生后作為輔助診斷手段。

綜上所述，心電圖評分、D-二聚體水平均與肺栓塞的發生呈正相關，通過評估心電圖評分，測定D-二聚體水平，可對肺栓塞的發生進行有效預測。

[1] 宮穎,劉現亮.肺栓塞診斷方法的應用[J].國際心血管病雜志,2012,39(4)：224-226,231.

[2] 王靜,趙卉.修正的Geneva評分、心電圖評分聯合D-二聚體對肺栓塞的預測價值研究[J].安徽醫科大學學報,2017,52(4)：554-558.

[3] 周波,劉立新,黃晨暉,等.心電圖與D-二聚體在急性肺栓塞患者的診斷價值[J].臨床肺科雜志,2016,21(3)：489-491.

[4] 張娃蓮.尿激酶溶栓治療急性肺栓塞的臨床護理[J].浙江臨床醫學,2013,15(6)：929-930.

[5] Rodrigues B,Correia H,Figueiredo A,et al.[Clot burden score in the evaluation of right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism：quantifying the cause and clarifying the consequences][J].Rev Port Cardiol,2012,31(11)：687-695.

[6] Marchick MR,Courtney DM,Kabrhel C,et al.12-Lead ECGFindingsofPulmonaryHypertensionOccurMore Frequently in Emergency Department Patients With Pulmonary Embolism Than in Patients Without Pulmonary Embolism[J].Ann Emerg Med,2010,55(4)：331-335.

[7] 張淑紅,楊曉蕓,劉華,等.SpO2聯合cTnT、心電圖在D二聚體陰性肺栓塞患者篩查中的效果評價[J].黑龍江醫學,2014,38(10)：1128-1129.

[8] Golpe R,Castro-A?ón O,Pérez-De-Llano LA,et al.Electrocardiogram score predicts severity of pulmonary embolism in hemodynamically stable patients[J].J Hosp Med,2011,6(5)：285-289.

[9] Scheffel H,Stolzmann P,Leschka S,et al.Ventricular short-axis measurements in patients with pulmonary embolism：effect of ECG-gating on variability,accuracy, and risk prediction[J]. Eur J Radiol,2012,81(9)：2195-2202.

[10]Huisman MV,Klok FA.How I diagnose acute pulmonary embolism[J].Blood,2013,121(22)：4443-4448.

[11]黃鼎三,范建忠,蔡鵬威,等.血漿 D-二聚體與肺栓塞診斷的關系[J].心血管康復醫學雜志,2015,24(5)：505-507.