鈦鎳記憶合金在骨科張力性切口中的臨床分析及應用

郭建平，劉權祥，齊明宇，白長雙，王法佳，郭海峰，李增新,陳錢

（1.北華大學附屬醫院骨二科，吉林 吉林 132012；2.吉林市中心醫院內分泌科，吉林 吉林 132012）

皮膚及皮下組織在外力作用下發生炎癥反應導致傷口周圍組織腫脹，傷口張力增加，無法完成一期愈合是骨科創傷中常見問題。傳統治療中，應用減張縫合、皮瓣移植及二期縫合等方法完成傷口閉合，存在治療周期長、費用高，患者不適癥狀多等缺點。伴隨著材料學的發展，一種新型縫合材料鈦鎳記憶合金縫合線被應用于臨床，課題組在總結以往處理該類傷口的基礎，對比新型縫合材料作用特點，在張力性切口治療中取得了良好的效果，現將研究成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本科室2010年1月～2017年1月病例共301例，完整隨訪252例，其中實驗組102例，對照組150例。納入標準如下：①均為外傷造成患肢中重度腫脹；②均為閉合性損傷；③均在傷后3天內行手術治療，且無法一次性縫合切口；④切口均采用鈦鎳記憶合金縫合線連續減張縫合；⑤無嚴重冠心病或心功能＜3級；⑥無糖尿病或糖尿病血管損害＜3級；⑦無各系統腫瘤；⑧年齡＜75歲。實驗組病例，男67例，女35例，年齡17～73歲，平均（48.7±5.4）歲，職業為農民、工人、個體戶及公務員不等，文化程度高低不同，術后依從性均良好。其中上臂9例，前臂19例，小腿57例，足跟部17例，縫合方法采用連續減張皮膚及皮下組織全層縫合。對照組，男88例，女62例，年齡19～70歲，平均（49.2±3.9）歲，分為預置普通絲線拉攏縫合組（n=35），免打結可吸收縫合線組（n=79），鋼絲縫合組（n=14），PROLENE線縫合組（n=22）。觀察指標：組織腫脹消退時間，第一次收緊縫合線時間，收緊縫線次數，切口閉合時間，拆線愈合時間，

縫線強度，炎性反應，調節性，患者主觀痛苦程度，瘢痕程度，蜈蚣癥，空間握持力。篩選流程見圖1，基本信息見表1。

圖1 鈦鎳記憶合金縫合線連續減張縫合在骨科張力性切口中的臨床應用回顧性分析篩選流程圖

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 手術方法 手術行切開復位內置物放置完成后，沖洗術區，徹底止血，切口深部放置負壓引流管一枚，該縫合方法要求達皮膚及皮下組織全層，邊距及針距根據皮膚情況一般為0.5～1.0 cm，如皮緣碾挫嚴重、炎癥反應重、肉芽組織增生明顯，則針距及邊距均選取1.0 cm，可以防止拉攏縫線時造成皮膚切割，創口閉合不全，如皮膚條件良好，無上述情況，一般針距及邊距選擇0.5 cm即可。

1.3 術后處理 所有患者術后均靜點七葉皂苷鈉及甘露醇，同時囑患者最大程度抬高患肢（60°左右）促進消腫，抗生素作為Ⅰ類切口預防性用藥，達到指標后即停用，切口無需預防性應用抗感染，所有患者均應用低分子量肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成，手術后前3天每天換藥1次，既可更換被血液滲透的敷料，又可觀察皮緣血運情況，如腫脹持續增加，皮緣出現血運障礙（皮緣出現蒼白或暗灰色），立即放松記憶合金線，恢復皮緣血運。隨著張力性創口周圍組織腫脹逐漸消退、皮膚張力下降后（一般為4～6 d），逐漸拉攏記憶合金縫合線，每收緊一次縫線后，第2天需換藥觀察皮緣血運，如血運障礙，立即將縫合線給予適當松解，血運改善后，再行拉攏，一般經過4～5次逐漸收緊縫線后，最后達到創口完全閉合。

1.4 評價標準 炎性反應參照GB/T16886.5-2003醫療器械生物學評價標準，切口瘢痕程度參照第八版《外科學》評估記錄。患者主觀痛苦程度：依據視覺類比量表（visual analogue scale，VAS）評分值，計算平均值。

2 結果

2.1 不同組織縫線愈合時間對比 經過臨床應用觀察，所有病例術后均可一期閉合切口，感染3例，皮緣小范圍壞死4例，經處理后感染、壞死得到控制，亦一期愈合，愈合良好。其中張力性切口腫脹消退時間，記憶合金線組（3.2±0.5）天，鋼絲組（3.9±1.1）天，PROLENE縫線組（3.7±0.3）天，可吸收縫線組（3.9±1.2）天，普通絲線組（4.0±0.9）天，實驗組愈合腫脹消退時間明顯優于其他對照組。首次收緊縫合線時間對比，記憶合金線組（3.1±0.5）天，鋼絲組（3.9±0.8）天，PROLENE縫線組（3.2±0.5）天，可吸收縫線組（3.7±0.7）天，普通絲線組（4.2±0.8）天，實驗組首次收緊時間短于其他對照組。切口閉合時間記憶合金線組（8±1.8）天，鋼絲組（10.0±3.3）天，PROLENE縫線組（9.2±4.1）天，可吸收縫線組（9.7±4.2）天，普通絲線組（9.8±3.7）天，對比實驗組，對照組切口閉合時間長，且單例病例閉合時間不穩定。拆線愈合時間記憶合金線組（12.0±2.8）天，鋼絲組（16.0±5.4）天，PROLENE縫線組（13.0±0.6）天，普通絲線組（16.0±5.4）天，拆線愈合時間對比實驗組優于鋼絲組及普通縫線組，單與PROLENE縫線組差異不明顯，見圖2。

圖2 張力性切口各觀察指標對比

2.2 術后切口比較 術后切口炎性反應參照GB/T16886.5-2003醫療器械生物學評價標準，實驗組及對照組均存在不同程度炎癥反應。其中術后1周無炎癥反應比較，記憶合金線組76.47%，鋼絲組21.43%，PROLENE縫線組72.73%，可吸收縫線組62.03%，普通絲線組57.14%，實驗組優于對照組。患者術后主觀疼痛VAS評分，記憶合金線組（0.7±1.12），鋼絲組（5.79±0.97），PROLENE縫線組（1.41±0.47），可吸收縫線組（1.72±1.40），普通絲線組（4.69±1.57），實驗組患者主訴疼痛評分低于對照組。瘢痕程度（術后2個月瘢痕橫徑≥1 mm）率，記憶合金線組13.73%，鋼絲組14.29%，PROLENE縫線組27.27%，可吸收縫線組40.51%，普通絲線組54.29%，實驗組明顯優于對照組。蜈蚣癥（術后2個月）率記憶合金線組1.960%，鋼絲組85.71%，PROLENE縫線組50.00%，可吸收縫線組69.62%，普通絲線組80.00%，實驗組明顯優于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 可操作性比較 記憶合金線組在縫合中與其他連續性縫合線相同，具有簡單、易操作及柔韌性良好的特點，優于鋼絲等縫合方式。與其他連續性縫合線比較，該線具有良好的彈性記憶，能夠適應張力，并改變縫線空間角度，避免張力過大導致傷口撕裂，見表3。

3 討論

創傷后炎癥反應決定皮膚與軟組織腫脹是一個普遍難以回避的問題。軟組織高度腫脹造成皮膚高張力性水腫，甚至形成張力性水泡，致使手術難以進行，通常需水腫消退后二期進行手術。有些部位的骨折（如脛骨下端、跟骨骨折）即使水腫消退后手術治療，依然存在切口難以縫合、術后內固定及骨質外露的風險。相關文獻報道，跟骨骨折采用切開復位內固定治療術后傷口不愈合、皮緣壞死、甚至感染的發生率最高達28.2%[1]，同樣，骨筋膜室綜合征切開手術，待腫脹消退后，由于皮膚的回縮，切口難以二期縫合，傳統手術需植皮或皮瓣覆蓋治療，為了避免此類情況的發生，國內外專家學者以及臨床醫生不斷在探索使用不同縫合材料，改進各種縫合方法，目的盡可能一期閉合切口，減少患者痛苦，尚劍等[2]使用普通縫合線采用預制拉攏縫合法，隔日拉攏縫線，逐漸關閉創口，愈合效果尚可，而該法要反復解結、打結，而且普通絲線吸收組織液，勒壓傷口明顯，炎癥反應較重，甚至拉攏時容易切割斷線。王小勇等[3]采用的鋼絲減張縫合法一期閉合下肢創口可連續多次減張，但減張過程繁瑣，疼痛明顯，不易為患者所接受；Zhang Huahui等[4]免打結可吸收線減張縫合取得較好效果，但該法調整度差，出現皮緣血運變化難以隨時調整；Tarnita等[5]將普理靈線連續縫合應用在小腿和踝部張力性切口中，取得良好療效，但該縫合線同樣缺乏對皮緣血運的保護，有皮緣壞死的可能，遠期切口愈合瘢痕大。Zorrilla P等[6]應用系鞋帶縫合法縫合切口，隔日逐漸拉攏縫線，但操作繁瑣。作者將鈦鎳記憶合金縫合線這種新型縫合材料應用于骨科張力性切口中，縫合方式采用連續減張縫合，一期逐漸拉攏、關閉切口，有效解決了骨科的張力性切口難以一期閉合、皮緣壞死、肌腱、骨質、鋼板外露的難題，它具有如下的特點：①因為縫線為鈦鎳合金，所以組織相容性良好，排斥、排異反應輕微，炎癥反應輕，同時連續縫合法多點受力，緊線過程中受力均勻，所以對皮膚切割輕。②鈦鎳記憶合金線表面順滑，無任何纖毛，不吸收組織液[7]，使其具備良好的抗感染能力，同時縫線與基底肌肉、筋膜、結締組織相容性良好，形成良好的生長誘導，新鮮肉芽生長活躍，有利于形成血運豐富的保護基底，有較強的抗感染效應。③鈦鎳記憶合金縫合線具有獨特的“形狀記憶效應”，在形狀回復過程中產生巨大的回復力，形成一個恒定的形狀和均衡的彈力，在拉攏切口關閉過程中，對皮膚和皮緣形成一種“空間握持力”，保持“拱形”形狀，極大程度上避免了對皮膚、皮緣的勒壓，有效地保護了皮膚及皮緣的血運，減少了皮緣壞死率，遠期創口瘢痕小。④正因為鈦鎳記憶合金線具有空間回復力，增加了縫線與皮膚軟組織間的摩擦力，形成良好的把持，無需調節卡扣及其他操作，使縫合線松緊自如，切口松緊度容易掌握，能夠適應切口皮緣血運變化。⑤連續減張縫合，不一次性關閉切口，在皮膚及皮緣能耐受的張力下（皮緣血運良好），敞開切口，有利于切口內滲出物的排出，同時因為鈦鎳記憶合金縫合線獨特的持續空間回復力，使切口初期皮膚張力適度，有效防止了皮膚及軟組織的回縮，為張力性切口消腫后的關閉創造了有利條件。⑥鈦鎳記憶合金縫合線，強度高，不斷線，連續縫合卡扣設計無需打結，具有空間回復力，可反復、隨意拉攏縫線，手術縫合快速，術后調整簡單、方便，患者痛苦小。

表2 各縫合技術手術切口觀察指標比較

表3 各縫合技術臨床應用特點對比

操作該手術注意事項：①要掌握切口張力，根據皮膚皮緣的皮溫、皮色與血運調整縫合張力；不宜過緊；一定要充分減壓；有效保護切口周緣血運，防止皮緣壞死。②切口內對骨、肌腱和內置物要盡量用周圍肌肉、筋膜覆蓋，以防止外源性感染，但如部分筋膜過于緊張，建議不一次縫合，亦可采用深部鈦鎳記憶合金縫合線連續減張縫合，然后在表層緊線同時，可同時緊此層縫線；預計筋膜愈合，先行拆下該層縫線，然后再關閉皮膚縫線，這樣會有效保護深層血運并防止繼發性腫脹，有利于切口整體愈合。③要注意快速消腫，使用消腫藥物，抬高患肢，結合肢體收縮練習，緊線要配合肢體消腫同時進行，一般術后4～6 d即可根據肢體消腫及皮緣血運情況，適當收緊縫合線，由于該線記憶合金的特殊性，與皮膚及皮下組織摩擦力較大，硬性拉攏極易破壞皮緣、筋膜血運，故在緊線過程中一定要注意“串線”，而不是簡單的拉攏[8]。

綜合研究結果，鈦鎳記憶合金縫合線是一種良好的骨科新型縫合材料，在骨科張力性切口的應用中，采用連續減張縫合方法較其他縫合線有其獨到的優勢，其“形狀記憶效應”使鈦鎳合金對它的幾何形狀有“記憶”本領，形成良好的空間握持力，有效保護皮緣及筋膜血運，同時炎癥反應輕微，遠期瘢痕小，高強度不易折斷，與皮膚摩擦力大，松緊自如，二者有機結合，有效解決了骨科張力性切口強行一次性縫合導致的皮膚、皮緣壞死，鋼板、骨質及肌腱外露的難題，縮短切口愈合治療時間，減少住院費用，減輕了患者痛苦，療效可靠，值得臨床推廣應用。

[1] 黃異飛.跟骨骨折的治療進展[J].中國矯形外科雜志,2002,9(2)：182-195.

[2] 尚劍,袁紹輝，張廣東.預置拉攏縫合法延期閉合骨筋膜室減張切口[J].中國骨與關節外科,2008,1(4,5)：268-271.

[3] 王小勇,李傳將,楊旭東,等.鋼絲減張縫合Ⅰ期閉合下肢創口四例臨床應用[J].中華臨床醫師雜志,2011,5(2)：555-556.

[4] Zhang Huahui,Xue Dan,Jiang Hongfei.Evaluation of a new tension relief system for securing wound closure：A single-centre, Chinese cohort study[J].Plastic Surgery,2016,24(3)：177-182.

[5]Tarnita Danut-Nicolae,Tarnita Daniela,Grecu Dan Cristian.New technical procedure involving Achilles tendon rupture treatment through transcutaneous suture[J].Romanian Journal Of Morphology And Embryology,2016,51(1)：211-214.

[6] Zorrilla P,Marin A,Gamez LA,et al.Shoelace technique for gradual closure of fasciotomy wounds[J].J Trauma,2005,59(6)：1515-1517.

[7]Tucker Jennica J,Gordon Joshua A,Robert C.Zanes-BS,et al.P-2 porous titanium implants improve tendonhealinginanacuteratsupraspinatusrepair model[J]. Journal Of Shoulder And Elbow Surgery,2017,26(3)：529-535.

[8] Jordan Martin C, Boelch, Sebastian, et al. Does plastic suture deformation induce gapping after tendon repair?A biomechanical comparison of different suture materials[J].Journal Of Biomchanics,2016,49(13)：2607-2612.