老年腹腔鏡膽囊切除術應用全身麻醉聯合硬膜外麻醉效果分析

黃文杰，胡繼紅，阮晶晶

（京山縣人民醫院麻醉科，湖北 荊門 431800）

膽囊良性疾病在臨床極為多見，包括膽囊息肉、膽囊結石、單純性膽囊炎等，通常以手術治療為主。腹腔鏡膽囊切除術因具備微創、術時短、并發癥少、疼痛輕、恢復快等優勢，被廣泛應用于膽囊疾病治療中，并成為膽囊良性疾病治療的“金標準”[1]。但是，LC手術在一定程度上會影響患者的呼吸、循環等生理系統，從而增加術中麻醉風險及麻醉難度，尤其是于高血壓老年患者而言，臟器代償能力減退，若麻醉不當，易致術中血壓升高、加快心率、提高心肌氧耗量，增加術中危險，影響術后康復[2]。因此，如何選擇安全、有效的麻醉方式，是臨床研究的重點。全身麻醉、硬膜外麻醉均為腹腔鏡膽囊切除術常用麻醉手段，但二者聯合的應用較少。為此，本院以2016年12月～2017年12月收治的124例合并高血壓的膽囊疾病老年患者為研究對象，旨在探究全麻、硬膜外麻二者聯合效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年12月～2017年12月在本院接受腹腔鏡膽囊切除術治療的124例合并高血壓的膽囊疾病老年患者臨床資料，納入標準：經影像學檢查證實患者膽囊疾病，收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，符合腹腔鏡手術指征，麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級，自愿接受研究，簽訂同意書。排除標準：糖尿病、血液疾病、胰腺炎、器質性疾病等患者。按麻醉方式不同分兩組，觀察組62例，男女比例32∶30，年齡61～83歲，平均（70.11±10.03）歲，高血壓病程2～5年，平均（3.01±0.24）年；對照組62例，男女比例28∶34，年齡60～81歲，平均（71.06±10.21）歲，高血壓疾病1～4年，平均（2.94±0.17）年。兩組患者臨床資料對比差異無統計學意義，且研究取得院內倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均于術前30 min肌注0.5 mg阿托品+0.1 g苯巴比妥鈉，建立靜脈通路，靜注乳酸林格液。對照組行全麻：0.1 mg/kg咪達唑侖+0.2 mg/kg依托咪酯+3 μg/kg芬太尼+0.6 mg/kg阿曲庫銨，肌注后誘導，氣管插管，接通麻醉機，機械通氣，給予丙泊酚，以20～30 ml/h維持麻醉。觀察組行全麻+硬膜外麻：取左側臥位，穿刺患者T8-9椎間隙，留置、固定膜外導管，經導管注入1.5%利多卡因4 ml，待達到平面麻醉要求，行全麻，方法同對照組。

1.3 觀察指標 ①血流動力學變化[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）]；②術后恢復情況（恢復呼吸時間、蘇醒時間、拔管時間、恢復定向力時間）；③不良反應情況（惡心、煩躁、疼痛）。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 21.0軟件軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學變化 與對照組比，觀察組T2、T3、T4時的SBP、DBP、HR均較小，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 不同時間點血流動力學指標比較（x±s）

2.2 術后恢復情況 觀察組恢復呼吸、蘇醒、拔管、恢復定向力的時間均比對照組短，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 術后恢復情況比較（x±s，min）

2.3 不良反應情況 觀察組惡心率4.84%（3/62）、煩躁率1.61%（1/62）、疼痛率 6.45%（4/62）均比對照組 11.29%（7/62）、16.13%（10/62）、12.90%（8/62）低，差異具有統計學意義（χ2=11.933 4，P＜0.01）。

3 討論

高血壓在老年人中極為常見，是危害機體健康的主要病癥，且隨年齡的遞增，機能、器官均逐漸衰退，難以耐受手術。另外，手術創傷及麻醉操作均能引起機體強烈應激，改變患者自主神經，致心律失常，嚴重可致心搏驟停，術中應激程度更為劇烈，加重術后不良反應[3-4]。隨著腔鏡技術的進步，腹腔鏡膽囊切除術在老年膽囊疾病患者中廣泛應用，但因該術式的CO2氣腹易影響機體的呼吸、循環系統，破壞術中血流動力學穩定，極易引起術后系列生理病理變化，尤其是合并高血壓老年患者[4-5]。因此，臨床在選擇麻醉方式上應慎重考慮。

為保證高血壓老年患者手術的安全，臨床通常于術中采取全身麻醉，但是，全麻的抑制作用僅局限于大腦皮層及其投射區、下丘腦，而無法控制手術區產生的傷害刺激，加之氣腹的建立會致腹內壓增加，進而誘發乙烯類應激反應，刺激兒茶酚胺大量分泌，并強化交感神經的興奮，提升術中心率、血壓；同時，氣腹增加亦會加大心臟后負荷量，提高心肌氧耗量，擴大左室壁張力，引發心肌缺血性壞死[7-9]。為避免上述現象發生，本院針對收治的合并高血壓的膽囊疾病老年患者在腹腔鏡膽囊切除術中采取全麻與硬膜外麻聯合麻醉，結果顯示：觀察組T2、T3、T4時的SBP、DBP、HR均比對照組小；這與相應研究結果相似[10]，提示全麻聯合硬膜外麻醉有利于高血壓老年患者圍術期血流動力學的穩定，降低術中麻醉風險。考慮原因為：在全麻基礎上聯合硬膜外麻醉，可以阻止手術區形成的傷害性刺激傳導至中樞神經，下調交感神經的張力，促進腹腔內臟血管的擴張，降低心臟負荷量，減少心肌氧耗量，使得術中心率穩定，促進血壓平穩[11-12]。同時，本研究顯示：觀察組恢復呼吸、蘇醒、拔管、恢復定向力的時間比對照組短；這與張永紅[13]研究結果相似，提示全麻與硬膜外麻醉聯合能加快患者術后蘇醒。這是因為兩種麻醉聯合能減少麻醉的用藥量，從而加快術后清醒[14]。另外，本研究顯示：觀察組惡心率4.84%、煩躁率1.61%、疼痛率6.45%均比對照組低；提示兩種麻醉方式聯合能降低患者術后不良反應，減少煩躁等現象，安全性高。

總結上文，全身麻醉與硬膜外麻醉聯合應用于高血壓老年患者腹腔鏡膽囊切除術中的麻醉效果顯著，能促進術中心率、血壓的穩定，加快術后麻醉清醒，減少煩躁等不良反應，值得推廣。

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