北京市某三級(jí)醫(yī)院綜合科老年共病住院患者臨床特點(diǎn)分析

閆巍，李瑞，王杰萍，張洪波，吳薇，王斐，張潔，張新煥，朱鐘慧，杜雪平

多病共存是老年患者的疾病特點(diǎn)。目前，隨著社會(huì)老齡化日趨嚴(yán)重，老年共病已成為重要公共衛(wèi)生問題。老年共病患者出現(xiàn)慢性病急性加重或合并感染等情況時(shí)，多需要住院治療。老年共病住院患者成為一個(gè)特殊的群體，其醫(yī)療及出院后健康管理成為老年科醫(yī)師和全科醫(yī)師必須面對(duì)的挑戰(zhàn)。因此，臨床醫(yī)師需要了解老年患者共病組成情況及臨床特征。本研究調(diào)查了首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院綜合科≥60歲共病住院患者的共病組成情況，分析其臨床特征，為老年共病患者的醫(yī)療工作和健康管理提供數(shù)據(jù)資料。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016-04-01至2017-03-31在復(fù)興醫(yī)院綜合科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年共病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合共病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；重復(fù)住院患者只選取第一次住院資料，其余予以剔除。具體的患者入選流程見圖1。

圖1 老年共病住院患者入選流程圖Figure 1 Flowchart of elderly inpatients with multimorbidity enrollment

1.2 研究方法 收集住院患者的病歷資料，記錄患者人口學(xué)信息并以出院診斷為依據(jù)。（1）統(tǒng)計(jì)患者各種慢性病患病情況及其累及系統(tǒng)情況。慢性病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國際疾病分類（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行確定。慢性病及其累及系統(tǒng)包括：①心血管系統(tǒng)：高血壓、冠心病、慢性心力衰竭、心律失常、慢性深靜脈血栓形成、其他（包括心臟瓣膜病、慢性心包炎等）；②神經(jīng)系統(tǒng)：腦梗死、神經(jīng)病變、癡呆、腦出血后遺癥、其他（包括帕金森病等）；③內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：高脂血癥、糖尿病、糖尿病并發(fā)癥、糖耐量減低、高尿酸血癥+痛風(fēng)、甲狀腺疾??；④消化系統(tǒng)：胃食管反流、慢性胃炎、消化性潰瘍、脂肪肝、慢性膽囊疾病、其他（包括慢性腸炎、慢性肝炎、肝硬化等）；⑤呼吸系統(tǒng)：慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、其他（包括慢性間質(zhì)性肺疾病等）；⑥泌尿系統(tǒng)：慢性腎功能不全、前列腺增生、其他（包括慢性腎小球腎炎、慢性泌尿系感染等）；⑦血液系統(tǒng)：慢性貧血、其他（包括慢性白細(xì)胞、血小板減低等）；⑧肌肉骨骼系統(tǒng)：骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、慢性頸/腰椎病、其他（包括骨折愈合期等）；⑨精神-心理系統(tǒng)：睡眠障礙、抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、精神障礙。各系統(tǒng)腫瘤性疾病單獨(dú)記錄，包括消化系統(tǒng)腫瘤、呼吸系統(tǒng)腫瘤、乳腺癌、前列腺癌、其他（卵巢癌、腎癌、骨癌、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等）。比較不同性別和≥80歲、＜80歲患者各種慢性病患病率。（2）統(tǒng)計(jì)患者入院原因。（3）依據(jù)是否發(fā)生感染（包括因各種感染入院及住院期間發(fā)生各種感染）統(tǒng)計(jì)感染發(fā)生率及感染部位。分別比較不同性別和＜80歲、≥80歲患者感染發(fā)生率。比較發(fā)生感染和未發(fā)生感染患者住院期間各種急性并發(fā)癥（包括消化道出血、急性深靜脈血栓形成、低蛋白血癥、貧血加重、電解質(zhì)紊亂、肝功能受損、胃腸功能紊亂、壓瘡、呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性冠脈綜合征）發(fā)生率、住院天數(shù)、住院日均費(fèi)用。

1.3 質(zhì)量控制 由老年專業(yè)臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷核查及數(shù)據(jù)錄入，行雙人雙錄以保證資料的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料 共納入年齡≥60歲的非重復(fù)住院共病患者761例；平均年齡86.0（82.0，90.0）歲；男465例，女296例，男∶女=1.6∶1；60～79歲患者125例，≥80歲患者636例。

2.2 老年共病住院患者慢性病數(shù)量分布情況 老年共病住院患者患慢性病數(shù)量為2～16個(gè)，平均9（8，11）個(gè)；其中31.4%（239/761）的患者患9種慢性病，19.3%（147/761）的患者患11種慢性病，18.0%（137/761）的患者患8種慢性?。ㄔ斠姳?）。

表1 老年共病住院患者慢性病數(shù)量分布情況〔n（%）〕Table 1 Prevalence of chronic diseases in elderly inpatients with multimorbidity

2.3 老年共病住院患者慢性病累及系統(tǒng)情況 老年共病住院患者慢性病累及系統(tǒng)數(shù)量為2～9個(gè)，平均5（4，6）個(gè)；其中27.9%（212/761）的患者累及5個(gè)系統(tǒng)，25.9%（197/761）的患者累及6個(gè)系統(tǒng)，12.2%（93/761）的患者累及4個(gè)系統(tǒng)（見表2）。

表2 老年共病住院患者慢性病累及系統(tǒng)情況〔n（%）〕Table 2 Systems involved by chronic diseases in elderly inpatients with multimorbidity

2.4 老年共病住院患者各種慢性病患病情況 老年共病住院患者各種慢性病患病情況如下：74.9%（562/761）患高血壓，73.9%（561/761）患高脂血癥，66.8%（505/761）患腦梗死，48.1%（366/761）患冠心病，38.1%（290/761）患糖尿病，34.0%（259/761）患骨關(guān)節(jié)病，32.1%（244/761）患慢性心力衰竭，29.4%（224/761）患胃食管反流，24.3%（185/761）患心律失常，19.3%（147/761）患慢性貧血，16.6%（126/761）患慢性阻塞性肺疾病。不同性別患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病中腦梗死和其他、呼吸系統(tǒng)疾病中慢性阻塞性肺疾病、泌尿系統(tǒng)疾病中前列腺增生、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病中其他患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?！?0歲患者冠心病、慢性心力衰竭、心律失常、消化性潰瘍患病率高于＜80歲患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.5 老年共病住院患者各系統(tǒng)腫瘤情況 18.7%（142/761）老年共病住院患者患有系統(tǒng)腫瘤，其中以消化系統(tǒng)腫瘤為主，詳見表4。

2.6 老年共病住院患者入院原因 老年共病住院患者中，41.3%（314/761）的患者由于急性感染入院，33.6%（256/761）的患者由于腦血管疾病急性加重入院，9.9%（75/761）的患者由于心血管疾病急性加重入院（詳見表5）。

2.7 老年共病住院患者發(fā)生感染部位及不同年齡、性別患者感染發(fā)生率比較 761例老年共病住院患者中，46.5%（354/761）發(fā)生各種感染（包括40例院內(nèi)獲得性感染），其中82.8%（293/354）發(fā)生肺部感染（詳見表6）。＜80歲患者感染發(fā)生率為32.8%（41/125），≥80歲患者感染發(fā)生率為49.2%（313/636）；≥80歲患者感染發(fā)生率高于＜80歲患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.313，P=0.001）。男性患者感染發(fā)生率為49.2%（229/465），女性患者感染發(fā)生率為42.2%（125/296）；不同性別患者感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.580，P=0.058）。

表3 老年共病住院患者各種慢性病分布情況〔n（%）〕Table 3 Classification of chronic diseases in elderly inpatients with multimorbidity

2.8 發(fā)生感染與未發(fā)生感染患者住院期間發(fā)生急性并發(fā)癥及住院天數(shù)、住院日均費(fèi)用比較 發(fā)生感染患者住院期間消化道出血、低蛋白血癥、貧血加重、電解質(zhì)紊亂、肝功能受損、胃腸功能紊亂、壓瘡、呼吸衰竭、急性心力衰竭發(fā)生率及住院日均費(fèi)用高于未發(fā)生感染患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)生感染患者與未發(fā)生感染患者住院期間急性深靜脈血栓形成、急性冠脈綜合征發(fā)生率和住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表7）。

3 討論

共病是指患者同時(shí)患有兩種或兩種以上慢性病或復(fù)發(fā)性疾?。?］。組成共病的多個(gè)慢性病之間可以沒有相關(guān)性，也可能存在相關(guān)關(guān)系，如研究顯示高血壓與慢性頸/腰椎病、心臟病、2型糖尿病、腦卒中、抑郁癥、慢性胃/十二指腸潰瘍相關(guān)［3］。國內(nèi)外研究均提示隨著年齡的增長，患者所患慢性病種類增加［4-5］。本研究結(jié)果顯示，在≥80歲患者中，冠心病、慢性心力衰竭、心律失常、消化性潰瘍發(fā)病率高于＜80歲患者。當(dāng)前，國內(nèi)外關(guān)于老年共病流行病學(xué)方面的研究結(jié)果存在不同程度差異，可能是由于研究地區(qū)、研究人群、種族以及研究方法、共病的概念［6］存在差異。本研究結(jié)果顯示，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院綜合科一個(gè)自然年收治的老年患者共763例，其中共病患病率高達(dá)99.7%（761/763）。近期我國一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)學(xué)科住院患者共病患病率為94.8%［7］。分析本研究中老年住院患者共病患病率幾乎100%的原因，可能與本組患者年齡偏大有關(guān)。本研究中≥80歲患者達(dá)到83.6%（636/761）。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，這部分患者患慢性病數(shù)量為2～16個(gè)，其中約1/3患者患9種慢性病，約1/5患者患11種慢性病?；颊咚几鞣N慢性病可累及多個(gè)系統(tǒng)，其中約一半以上患者累及5～6個(gè)系統(tǒng)。因此，臨床醫(yī)師在接診老年共病患者時(shí)，不能孤立地診治某一獨(dú)立疾病，不能機(jī)械地套用針對(duì)某一單一疾病制定的指南，要以患者為中心，關(guān)注整體，進(jìn)行個(gè)體化的治療［8-9］，應(yīng)采取綜合管理措施幫助老年人恢復(fù)功能狀態(tài)和提高生活質(zhì)量［10］。

表4 老年共病住院患者各系統(tǒng)腫瘤情況〔n（%）〕Table 4 Prevalence of systemic tumor in elderly patients with multimorbidity

表5 761例老年共病住院患者入院原因Table 5 Causes of hospitalization of 761 elderly inpatients with multimorbidity

表6 354例發(fā)生感染的老年共病住院患者感染發(fā)生部位Table 6 Site of infection among 354 elderly inpatients with multimorbidity

表7 發(fā)生感染與未發(fā)生感染患者發(fā)生急性并發(fā)癥、住院天數(shù)及住院日均費(fèi)用比較Table 7 Acute complications，length of stay and mean hospital costs per day of elderly inpatients with infection and those without

本研究結(jié)果顯示，老年共病患者慢性病分布中心血管系統(tǒng)疾病占首位，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。高血壓是最常見的慢性非傳染性疾病，也是心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素。本研究中患者各種慢性病患病率從高到低依次為高血壓、高脂血癥、腦梗死、冠心病、糖尿病等。美國一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，最常見的慢性病組合為高血壓與其他慢性病如骨關(guān)節(jié)炎、心血管疾病、糖尿病［12］。因此，臨床醫(yī)師在老年共病住院患者的診治中尤其需要關(guān)注心腦血管方面的基礎(chǔ)疾病。

近年來，隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，老年骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松、骨折問題逐漸引起臨床醫(yī)師的重視。國內(nèi)有研究證實(shí)，老年人骨質(zhì)疏松患病率高［13-14］，且老年人對(duì)骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素知曉率低［13］。本研究中，骨關(guān)節(jié)病患病率為34.0%，居第6位。老年人多病共存，住院后肌肉減少癥（肌少癥）、衰弱進(jìn)一步加重，加之多重用藥，增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨折，進(jìn)而使疾病更加復(fù)雜化。因此，對(duì)于老年共病住院患者應(yīng)關(guān)注骨關(guān)節(jié)病及骨質(zhì)疏松問題，住院期間加強(qiáng)照護(hù)，預(yù)防跌倒，防止骨折等不良事件的發(fā)生。

老年人由于合并多種消化系統(tǒng)疾病，加之多重用藥、齲齒、腦血管疾病后吞咽困難以及食欲不振、腹脹、便秘等老年綜合征，常合并慢性貧血，其患病率隨年齡增長而增加［15］。本研究結(jié)果顯示，老年共病住院患者慢性貧血發(fā)生率約為1/5。慢性貧血使各個(gè)器官長期處于慢性缺血缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致多種危害，如貧血與直立性低血壓相關(guān)［16］，合并貧血的老年共病住院患者再入院及3個(gè)月內(nèi)病死率均增加［17］。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視老年患者的貧血狀態(tài)，積極尋找病因，糾正貧血。

老年共病患者由于患多種慢性疾病，機(jī)體生理功能減退，免疫力低下，容易合并各種感染。本研究結(jié)果顯示，在761例老年共病住院患者中，約40%患者由于急性感染入院。加上住院期間發(fā)生的院內(nèi)感染，幾乎一半患者（354例）合并各種感染，其中，82.8%（293/354）為肺部感染。分析原因可能與隨著年齡增長老年人肺活量下降，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺的順應(yīng)性下降，通氣不均，彌散能力降低，再加上老年人對(duì)外界不良因素的防御能力下降，容易合并呼吸道感染有關(guān)。再者，部分老年患者有慢性阻塞性肺疾病等呼吸道基礎(chǔ)疾病，加之合并糖尿病、腦梗死的比例高，且老年患者多臥床、鼻飼，容易發(fā)生誤吸，進(jìn)而引起肺部感染。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，老年人群中發(fā)生吸入性肺炎比例隨年齡升高而逐漸升高［18-19］。老年患者長期患多種慢性病，某些臟器功能甚至處于失代償狀態(tài)［20］。當(dāng)發(fā)生感染時(shí)，感染不容易控制，容易導(dǎo)致多臟器功能衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。有研究顯示，老年共病住院患者死亡的首位原因是肺部感染［21］。另外，老年患者多患有血液循環(huán)系統(tǒng)疾?。?1-12］，這一點(diǎn)在本研究中也得到證實(shí)。當(dāng)合并各種感染時(shí)，需要靜脈應(yīng)用抗感染、化痰、解痙、平喘等藥物治療，靜脈滴注劑量增加，常引發(fā)心力衰竭或?qū)е侣孕墓δ懿蝗又?，進(jìn)而導(dǎo)致肺瘀血、肺水腫，進(jìn)一步加重感染，形成惡性循環(huán)。有研究顯示，肺部感染是≥75歲的老年急性失代償心力衰竭患者重要的死亡原因［22］。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生感染的老年共病患者更容易發(fā)生急性心力衰竭。再者，老年共病患者發(fā)生急性感染后，常出現(xiàn)精神萎靡。靜脈滴注治療使得老年臥床時(shí)間增加，常出現(xiàn)食欲不振、腹脹，加之感染消耗，導(dǎo)致營養(yǎng)狀況進(jìn)一步下降，表現(xiàn)為低蛋白血癥和血紅蛋白下降。有研究顯示，在老年吸入性肺炎患者感染發(fā)生的2周內(nèi)，65%和80%患者發(fā)生不同程度血紅蛋白和清蛋白的下降［23］。本研究結(jié)果也提示，發(fā)生感染患者較未發(fā)生感染患者更容易發(fā)生低蛋白血癥、貧血加重。有研究結(jié)果顯示，血漿清蛋白及血紅蛋白水平同日常生活能力評(píng)分呈正相關(guān)［24-25］。因此，臨床醫(yī)師高度重視發(fā)生感染的老年共病患者，尤其是呼吸道感染患者，除了積極抗感染及關(guān)注基礎(chǔ)疾病以外，還應(yīng)警惕急性心力衰竭的發(fā)生，關(guān)注血紅蛋白、清蛋白等指標(biāo)，注意改善其營養(yǎng)狀況。

多病共存及多重用藥使老年病的臨床診斷和治療更加復(fù)雜［26］，且使住院時(shí)間延長，醫(yī)療花費(fèi)增高。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生感染患者住院期間消化道出血、低蛋白血癥、貧血加重、電解質(zhì)紊亂、肝功能受損、胃腸功能紊亂、壓瘡、呼吸衰竭、急性心力衰竭發(fā)生率及住院日均費(fèi)用高于未發(fā)生感染患者，提示臨床醫(yī)師需充分重視病情復(fù)雜的患者［27］，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用全科思維進(jìn)行整體診療［28］。當(dāng)前，新醫(yī)改提出將衛(wèi)生服務(wù)模式由“治病救人”為主向“預(yù)防優(yōu)先”轉(zhuǎn)型的方式［29］。這項(xiàng)舉措同樣適用于老年共病患者的醫(yī)療和健康管理，應(yīng)采取綜合措施對(duì)老年患者實(shí)施個(gè)體化治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力，控制好血糖，預(yù)防各種感染發(fā)生。同時(shí)，筆者也呼吁大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)老年科醫(yī)師全科理念以更好地為老年患者提供全面、連續(xù)、綜合的醫(yī)療服務(wù)［30］。

本研究對(duì)象為北京市某三級(jí)醫(yī)院綜合科一個(gè)自然年的住院患者的病例資料，各種慢性病診斷依據(jù)、病歷資料中的出院診斷、資料真實(shí)可靠，可為老年共病研究及制定老年共病住院患者共病管理及防控策略提供第一手?jǐn)?shù)據(jù)。本研究還存在一定的局限性，本文屬單中心研究，研究對(duì)象為北京市某三級(jí)醫(yī)院綜合科住院患者，病源多來自附近老年居民及國家大機(jī)關(guān)、部委老干部，且高齡患者所占比例超過80%，存在選擇偏倚，研究結(jié)果尚缺乏代表性，今后還需進(jìn)一步收集多中心老年共病患者的臨床資料加以分析。另外，目前部分關(guān)于老年共病的研究聚焦在老年綜合征［31］。本研究中共病定義為各系統(tǒng)慢性病，沒有包括老年綜合征，沒有關(guān)于老年失能（包括視力下降、耳聾、大小便失禁、便秘、肢體活動(dòng)障礙、肌少癥、衰弱等）情況的數(shù)據(jù)。當(dāng)前，老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)包括肌少癥和衰弱，國內(nèi)外關(guān)于上述研究已經(jīng)廣泛開展，取得一定研究結(jié)果。因此，未來應(yīng)將老年綜合評(píng)估、衰弱等反應(yīng)老年人功能狀態(tài)的信息納入研究范疇，探索其與慢性病和患者健康狀態(tài)共病之間的關(guān)系，將有助于對(duì)老年患者慢性病和各項(xiàng)功能的綜合認(rèn)識(shí)。近期有研究綜合分析了北京市多個(gè)地區(qū)老年人慢性病、共病患病率情況，指出需要政府、社區(qū)醫(yī)院等部門通力合作，促進(jìn)健康老齡化，同時(shí)需要開展共病方面的研究，收集數(shù)據(jù)資料［32］。再者，共病概念紛繁復(fù)雜，不同方向的共病研究側(cè)重點(diǎn)不同，不斷有學(xué)者從各個(gè)角度演繹共病概念，導(dǎo)致研究體系不規(guī)范、研究成果不可比，嚴(yán)重阻礙了后續(xù)研究的順利開展［6］。因此，有必要制定共病的全球統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這將有助于這一領(lǐng)域的研究進(jìn)展。

綜上所述，老年共病患者多數(shù)患9種慢性病，慢性病可累及4～6個(gè)系統(tǒng)，以高血壓、高脂血癥、腦梗死、冠心病、糖尿病等慢性病多發(fā)。老年共病患者容易發(fā)生呼吸道感染，在住院期間容易出現(xiàn)多種急性并發(fā)癥，疾病負(fù)擔(dān)增高。因此，臨床醫(yī)師在老年患者的醫(yī)療工作中，應(yīng)關(guān)注老年多病共存現(xiàn)象，為老年患者實(shí)行個(gè)體化的綜合治療和健康管理。

本文無利益沖突。

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