經內鏡逆行性胰膽管造影選擇性插管困難的影響因素研究

張昊，高黎黎，薛冰，蔡雷*

隨著腔鏡影像學技術的進步和導絲、內鏡等附件設備的發展，經內鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）操作成功率顯著提高。但面對患者復雜多變的解剖結構，如十二指腸降部內側壁乳頭旁憩室及Oddi括約肌功能紊亂（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）等，ERCP仍是一項極具挑戰性的臨床常用技術［1］。術中選擇性插管被認為是ERCP的基礎，反復長時間插管會增加術后并發癥的風險，甚至導致ERCP的失?。?］。本研究回顧性分析了近5年上海市浦東醫院普外科行ERCP患者的臨床資料，探討ERCP選擇性插管困難的影響因素，為評估患者手術風險、較早設計出合理的應對策略提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：（1）年齡≥18周歲；（2）術前證實為膽系疾患，需行ERCP診療操作；（3）接受常規方法（切開刀輔助導絲插管），經十二指腸主乳頭選擇性膽管插管；（4）手術均由高級職稱專業醫師操作，術前均簽署知情同意書。排除標準：（1）二次行ERCP者；（2）行改變十二指腸乳頭解剖結構手術者；（3）單純胰管插管未行選擇性插管者。選取2012—2016年上海市浦東醫院普外科首次行ERCP患者1 120例，按照是否出現插管困難將其分為插管順利組（918例）和插管困難組（202例）。本研究經上海市浦東醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 術中常規操作：在ROVI-8型數字減影血管造影（DSA）機（IBA公司）的輔助下，采用CV-260內窺鏡主機（Olympus公司），使用三腔乳頭切開刀（Olympus公司）輔助斑馬導絲（長度145～260 cm，0.035/0.025 inch，Cook公司）插管，將十二指腸鏡（TJF260型，Olympus公司）進至十二指腸乳頭處，觀察乳頭形態及周圍憩室情況。插管采用導絲超選技術，以切開刀代替造影導管（Cook公司），導絲插入切開刀中沿膽管方向插管，插管器械進入內鏡孔道后開始計時。反復插管＞5次或總插管時間＞10 min為選擇性插管困難。選擇性插管困難時選擇行預切開〔針狀刀（Cook公司）預切開、經胰管膽管括約肌預切開〕、雙導絲（Terumo公司）術、更換導絲、長鏡身技術等輔助策略處理。長鏡身技術為插管過程中，下推內鏡鏡身，可見十二指腸鏡身沿胃大彎盤旋；推力繼續使鏡身沿十二指腸外側壁向下滑動，縮短鏡頭與乳頭位置的距離，此時鏡身在體位長度85～90 cm［3］。累積20 min仍未能插管成功者，擇期改行其他治療手段［4-5］。ERCP術后禁食24 h，給予抑酶、抑酸、抗感染治療。

1.3 研究指標 從住院病歷庫中提取患者臨床資料，包括：性別、年齡、選擇性插管困難發生情況、合并癥分布、術前結石嵌頓及壺腹部腫瘤發生情況、急診ERCP、ERCP指征、憩室分布（見圖1）、膽胰管匯合方式（見圖2）、乳頭形態、瘺管、疑似膽管狹窄及SOD發生情況、輔助策略使用情況、并發癥發生情況等。1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料的分析采用χ2檢驗；ERCP選擇性插管困難的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、急診ERCP率、ERCP指征比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組冠狀動脈粥樣硬化、術前結石嵌頓發生率、術前壺腹部腫瘤發生率、憩室分布、膽胰管匯合方式、乳頭形態、瘺管發生率、疑似膽管狹窄發生率、SOD發生率比較，差異均有統計學意義（P<0.05，見表1）。

2.2 ERCP選擇性插管困難的影響因素的多因素Logistic回歸分析 以ERCP是否選擇性插管困難（賦值：順利=0，困難=1）為因變量，以術前結石嵌頓、術前壺腹部腫瘤、乳頭中心不對稱憩室、乳頭中心對稱憩室、憩室內乳頭、隔壁型（V型）膽胰管、共同通道型（Y型）膽胰管、乳頭軸向偏斜、乳頭膨大、乳頭狹窄、瘺管、疑似膽管狹窄、SOD為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，術前結石嵌頓、術前壺腹部腫瘤、乳頭中心不對稱憩室、憩室內乳頭、V型膽胰管、Y型膽胰管、乳頭軸向偏斜、乳頭膨大、乳頭狹窄、疑似膽管狹窄、SOD是ERCP選擇性插管困難的影響因素（P<0.05，見表2）。

2.3 輔助策略使用情況及并發癥 202例選擇性插管困難患者中，行乳頭切開者131例（64.8%），行長鏡身技術者100例（49.5%），行雙導絲者92例（45.5%），行更換導絲者90例（44.6%）；單獨使用1種輔助策略技術者50例（24.8%），2種技術聯合使用者95例（47.0%），3種技術聯合使用者57例（28.2%）；行輔助策略后成功者151例（74.8%，見表3）。插管順利組與選擇性插管困難成功亞組高淀粉酶血癥、消化道出血及穿孔、胰腺炎、膽管炎發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05，見表4）。

圖1 憩室解剖學模式圖Figure 1 Diagrams of anatomical structure of diverticulum

圖2 膽胰管匯合類型解剖學模式圖Figure 2 Diagrams of anatomical structure of pancreaticobiliary aljunction

表1 兩組一般情況比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics between the two groups

表2 ERCP選擇性插管困難影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors for difficulties in elective endotracheal intubation during ERCP

表3 選擇性插管困難患者輔助策略使用情況〔n（%）〕Table 3 Distribution of assistant techniques used in patients with difficulties in elective endotracheal intubation during ERCP

表4 兩組插管成功后并發癥發生率比較〔n（%）〕Table 4 Complications in patients achieving successful endotracheal intubation after overcoming difficulties and those achieving it without difficulties

3 討論

調查發現，5%～10%的ERCP患者會因選擇性插管困難導致操作失?。?］。本研究對1 120例首次行ERCP患者資料分析，結果顯示插管困難202例（18.0%）。排除術者技術水平差異，多因素Logistic回歸分析顯示，解剖學因素如憩室、膽胰管匯合方式、乳頭形態異常、疑似膽管狹窄及SOD與患者首次選擇性插管困難相關。

十二指腸憩室發生率較高，為11.7%～18.0%［7-8］。本研究結果顯示，憩室占19.5%，憩室旁乳頭占17.3%，憩室內乳頭占2.1%。目前，對于憩室因素與選擇性插管的關系結論不一。有學者認為憩室不影響選擇性插管難度，甚至還發現憩室因素可能降低選擇性插管難度［9-10］。研究發現，僅憩室內乳頭影響選擇性插管難度［11］。而PARLAK等［8］認為，壺腹部周圍憩室可能會導致乳頭部位解剖結構的變形，乳頭旁憩室的選擇性插管時間顯著長于無憩室患者。本研究將憩室因素進一步細分為乳頭中心不對稱憩室、乳頭中心對稱憩室、憩室內乳頭，結果顯示，乳頭中心不對稱憩室和憩室內乳頭能增加選擇性插管難度。考慮主要因素可能是憩室導致乳頭部位解剖結構變形，而憩室內乳頭多影響乳頭開口的視野、插管的方向及內部結構等，進一步增加了選擇性插管操作難度。此外，本研究結果顯示，乳頭中心對稱憩室非ERCP選擇性插管困難的影響因素。針對不同憩室類型，本研究采用乳頭切開、長鏡身技術甚至雙導絲等輔助技術，結果顯示，行輔助策略后成功率較高。針對特別困難的選擇性插管，可嘗試吸出憩室內氣體、按壓腹部或調整體位、鈦夾牽拉等方式輔助選擇性插管，如仍不能順利插管，則應立即終止插管，減少反復操作所導致的并發癥。

膽胰管的匯合方式目前臨床多分為3類：（1）U型：約占15%，無共同通道，膽胰管分別開口；（2）V型：約占20%，無共同通道，但膽胰管共同開口；（3）Y型：約占65%，有共同通道［12］。膽總管和胰管開口可相距0.6～2.0 cm。其中，一般認為Y型插管最為困難，導管易反復進入胰管，引發術后胰腺炎［13］。針對不同類型的膽胰管匯合方式，內鏡無法辨別。對于導絲反復進入胰管的情況，可以適當注射造影劑，但不必要低位注射造影劑或力求胰管顯影，采用雙導絲技術占據胰管，甚至更換導絲，或乳頭預切開、使較長的Y型變短或變成V型，從而提高選擇性插管成功率。

選擇性插管前要仔細觀察乳頭開口，膽管多位于11、12點方向，胰管多位于2、3點方向，插管時需輕、快、準，充分利用導絲進入選擇性插管，膽管插入時會有落空感或輕松感。而乳頭形態的異常（包括軸向偏斜、乳頭膨大及狹窄）也可以對選擇性插管造成不同的影響。乳頭形態的異常，會改變乳頭的軸向關系，此時，可考慮使用乳頭切開、長鏡身技術等輔助策略解決問題［14］。切忌用力亂插管引起Oddi括約肌痙攣，使導管進入困難，甚至損傷乳頭開口處黏膜，使黏膜充血、水腫或少量出血，而導致選擇性插管失敗。

此外，壺腹部腫瘤患者常存在十二指腸“C”圈改變、乳頭方向改變、乳頭與鏡身的空間距離變小等問題，造成膽管與插管軸向改變，而長鏡身技術可矯正插管方向，使其對準膽管軸向，便于插管。疑似膽管狹窄或SOD患者存在不同程度的選擇性插管困難，實際治療中可更換更細或光滑導絲，或行適當注射造影劑、乳頭切開等；而嵌頓結石多阻礙導絲進入路徑，選擇性插管時可切開乳頭，輕柔操作，結合內鏡超聲引導完成選擇性插管。

綜上所述，相關解剖因素和疾病特征對患者ERCP選擇性插管難度有一定的預測價值和指導意義，可根據患者具體指標來評估ERCP選擇性插管困難，從而行針對性輔助策略，制定合理的診治方案，減少插管次數和操作時間，降低插管困難患者術后發生并發癥的風險，進一步提高膽胰系統疾病的診療水平。

作者問答：

兩組合并冠狀動脈粥樣硬化情況比較，差異有統計學意義，為什么多因素Logistic回歸分析不分析該變量？

答：（1）統計學意義上，僅冠狀動脈粥樣硬化的差異有統計學意義，其余合并癥在兩組間分布的差異均無統計學意義，這種情況下會對結果的穩定性進行質疑，考慮用大樣本量進一步驗證。（2）生物學意義上，未見冠狀動脈粥樣硬化及其他合并癥對插管困難有直接影響的相關報道及機制闡述?？紤]上述兩方面，未將該變量放入多因素Logistic回歸分析。

本文無利益沖突。

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