以腹痛為首發癥狀的主動脈夾層 1 例

徐楊

患者男，43歲，因中上腹部疼痛4天，2017年11月8日收入我科?；颊哂?017年11月4日因生氣后出現中上腹部疼痛， 呈持續性，不伴惡心、嘔吐及腹瀉，曾服胃舒平、氟哌酸癥狀不緩解，腹痛較固定，能忍受。既往無胃及膽道疾病史。曾測血壓偶高，但無頭痛癥狀，未服用過降壓藥。父母無高血壓病史。入院查體：體溫 36.4℃，呼吸 20次/min，脈搏 80次/min ，血壓 150/90 mmHg ，神清語明，步入病房，查體合作，鞏膜及皮膚無黃染，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音；叩診心界不大，心率 80次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；全腹無壓痛，未捫及包塊，肝脾未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。入院輔助檢查：肝功能示ALT 61 IU/L，AST 42 IU/L，總膽紅素 24.5 IU/L，直接膽紅素 6.2 IU/ L，間接膽紅素 18.3 IU/ L，乙肝系列示大三陽。血尿便常規、血生化、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、丙肝抗體等正常。心電圖正常。胸片及胸部CT均正常。上消化道鋇透正常。腹部B超示肝、膽、脾、胰、雙腎正常。以乙型肝炎給予保肝、抗病毒及對癥治療， 同時給予降壓治療。入院第 4 天患者上腹部疼痛加劇，部位同前，因此次發病時有明確生氣誘因，難以乙型肝炎完全解釋，進一步檢查Holter 、運動ECT正常，彩色超聲心電圖示：主動脈環部以上瘤樣擴張，主動脈夾層動脈瘤可能，少量心包積液，左室舒張功能減退，主動脈瓣少量反流。胸部MRI 診為主動脈夾層。第8天出院轉到湖北省人民醫院行手術治療。手術后約 3個月患者死于腦出血。

討論 主動脈夾層起病急驟，病情兇險，早期病死率高，故屬于心血管系統的危重癥之一。該病易與急性心肌梗死混淆。早期診斷，合理治療尤為重要。近年來由于醫生對本病的關注及各種檢查方法的應用，主動脈夾層的早期確診率明顯提高。臨床分型按 DeBakey等根據發病部位分為：Ⅰ型夾層從升主動脈到降主動脈，Ⅱ型夾層局限于升主動脈，Ⅲ型夾層起自降主動脈并向遠端延伸。本病例屬于Ⅱ型主動脈夾層伴少量心包積液。本病例之所以入院時按乙型肝炎治療，有其以下幾點：（1）年齡較輕；（2）高血壓病史不明確；（3）首發癥狀為腹痛；（4）同時患有乙型肝炎；（5）全身動脈粥樣硬化重（以至于其后死于腦出血）。由于以上幾點使早期診斷及治療有誤。因此早期診斷經驗尤為重要：（1）詳細詢問病史，大多數患者有高血壓病史且就診時血壓較高；（2）仔細鑒別胸痛和腹痛特點，檢測心電圖和心肌酶譜除外急性心肌梗死；（3）超聲心動圖顯示主動脈擴張有助于診斷；（4）最后確診可選擇主動脈超聲，胸部CT或胸部MRI。緊急治療如降壓、止痛、鎮靜、對癥、手術治療可改善預后，降低病死率。