西醫內科教學中標準化病人的篩選與培訓

塔光 劉達

[摘要] 標準化病人（SP）目前廣泛應用于醫學教學中，能同時扮演“病人”“評估者”和“教學指導者”3種角色，在教學中起著非常重要的作用，但篩選和培訓方式不統一，缺乏規范性。結合該校情況，以西醫內科學教學為例，探討標準化病人的篩選與培訓方法，以促進SP規范培訓的發展與成熟。

[關鍵詞] 標準化病人；培訓；西醫；內科學；教學

[中圖分類號] R642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（b）-0141-03

[Abstract] Standardized Patient （SP） plays a very important role of "Patient" "Estimator" and "Instructor" at the same time in teaching process. However， the selective and training methods are short of consistency and normalization. Combining the actual condition of our college， I will take some examples in the process of internal teaching， to discuss and search for the selective and training method of SP， in order to propel the development and maturity of SP standardized training.

[Key words] Standardized patient（SP）； Training； Western medicine； Internal medicine； Teaching

標準化病人，簡稱SP （Standardized patient），又稱模擬病人（Sim ulated patients），是從事非醫技工作的正常人或病人，經過培訓后能扮演病人，充當評估者和教師[1]。最早創始于美國，加拿大、澳大利亞、英國、荷蘭、瑞士相繼開展[2]，目前在發達國家已是通行的做法。在我國尚屬起步階段，但已運用SP進行各項技能比賽和部分考試，并運用于醫生和護士培訓中。內科疾病的多且復雜，而且諸如肺栓塞、急性胰腺炎、急性心肌梗死等疾病具有起病急，變化快、風險大、診斷難度高等特點。所以內科教學中，提高學生對內科相關疾病的診斷能力是難點；掌握扎實的問診技巧、查體基本功，是內科學教學的難點。該校于2014年開始著手內科SP的系統培訓，收到了滿意的效果，為該校深化醫學教育改革邁出了堅實的一步。

1 SP的篩選

1.1 既往SP病人選擇時的經驗和教訓

盡量避免新聞媒體等宣傳進行大范圍招募，該方法規模雖大，短時間內可聚攏大量的志愿者，但由此招募的志愿者對日后工作很難充分理解，不能完全理解其重要性及嚴肅性，造成日后工作的失誤及懈怠。且SP病人需時間充足，接受能力強，而且需要密切配合教學工作。最重要的是培養非醫技類人員需大量經費投入，這也是該校目前面臨的實際問題，也是制約SP在我國推廣普及的重要因素。

1.2 以招募學生為主

在學校通過小范圍廣告、或者口口相傳等形式，以學生自愿報名參加為主。身為醫技類備選人員，學生在教學工作中逐漸成為一種靈活、多變、實用性極強的特殊道具，能夠逼真地表現出患者的癥狀，這一點較非醫技工作者有很大的優勢，能認真、負責地為醫學生問診和體格檢查提供幫助。課后對學生的表現能給出相對客觀、公平的評分，給予反饋的信息也能準確直接，明確指出學生的優缺點。

1.3 學生SP的篩選

經過面試和筆試，篩選出一部分學生作為SP備選人員，在日后的培訓過程中，逐步淘汰部分備選人員，篩選出素質優越的學生SP，比如，能夠熟悉解剖知識，對于異常情況能夠更加理解和發現；具有良好的醫德，具有一定的人文關懷精神，能親身體驗病人的感覺和心理；在培養過程中能自我學習以及自身反饋，能更好地掌握問診的技巧及查體基本功，具有上述優點的學生SP在培訓過程中逐漸成長為SP。

綜上，SP的選擇主要以學生為主。在實際工作中，經過嚴格培訓和精心栽培，醫學生作為標準化病人具有獨特、便易、靈活性強的優點，能隨時隨地密切配合工作，且其專業本身為醫技類，理解及接受能力更強，并且培訓費用較社會招收人員明顯降低。作為學員本身來講，能同時加強自身的學習，為日后臨床工作打下堅實的基礎。

2 SP的培訓

2.1 病史內容

2.1.1 理論學習 首先請有經驗的教師為預訂病種制定出詳細準確的問診項目和評分標準，包括問診內容及問診技巧。要求SP能牢記每一項的標準，并且所有SP在培訓過程中盡量保持同一病種的一致性，以便日后工作中公平對待每一位學生。培訓時要求SP能熟練、正確、快速地記住各項目的正確表述，如在培訓“消化道出血”病例時，不僅要講解出血的部位、病因、臨床表現及治療，對于消化道出血的診斷不僅要講解，而且對于出血程度的評估和周圍循環狀態的判斷、出血是否停止也要詳盡地解釋，這樣SP就可以清晰而全面地掌握消化道出血患者的臨床特點，并且能準確掌握患者的臨床狀態，對于病史的掌握就容易而快速，模仿患者時做到精準到位。教師在給SP培訓時，語言講解要通俗易懂，不要過多地使用醫學術語。

2.1.2 病情模擬 經過了理論學習，進入患者演示階段，這時學員不能完全模擬出病人評分標準里的所有癥狀，但表演一定要忠于病種要求，盡量按照標準涉及的每一項表演，除非教師有意指示，否則自己不能隨意更改、減少或增加癥狀、社會經歷或額外附加其他演技。盡量做到表演始終如一而穩定，并且注意細節的表演，有時細節就能決定事情的關鍵走向，模擬患者真正的病態感受，比如動作、表情、眼神、聲音等，具備一定的臨場發揮及應變能力。

2.2 體查內容

包括查體內容及查體技巧。臨床診斷疾病時，體格檢查是非常重要的手段，需要時間和經驗逐漸完善，所以說體格檢查也是SP培訓的難點和重點，所以在整個培訓中，這一部分需要投入較多的時間和精力。

2.2.1 觀摩錄像 選擇正確、權威的全身體格檢查教學錄像，反復播放給SP，并且盡量集體觀看，讓SP對體格檢查的形式、方法、內容和順序有一個初步的了解，經過多次觀看有一定的熟悉，學員會有各種各樣的疑問或不解之處，此時教師需了解學員的疑惑點，無需答疑解惑，但允許學員之間相互交流。

2.2.2 教師示范 培訓教師給SP做全身體格檢查，教學過程保持頻繁、有序、嚴謹，根據內科的需要，以心肺和腹部檢查為重點，同時不能忽視神經系統檢查、外科查體。教師帶著學員觀看錄像時的疑惑給予講解，包括具體部位的查體注意事項、查體順序、手法操作等等，這樣SP會有更深刻的體會并且不易忘記。在講解過程中，教師對于許多體表標志，如肩胛下角線、腋前線、鎖骨中線、胸骨柄、麥氏點等要重點詳細介紹，并且有意多次提及，反復講解，這樣學員在教師示范過后，對于這些重要標志自然而然地記住，同時也有助于各個系統查體的規劃性學習，所以這一部分也要求教師要認真而有耐心。

2.2.3 重點查體的培訓 教師需要把病種中提到的條目逐項講解給學員，讓學員對于病種有具體的認識和掌握。并且每一個病種都有其查體重點，教師在培訓過程中，需十分清楚這一點并且逐漸滲透給學員，結合查體重點有針對性的有的放矢。然后讓同學逐一過篩式進行體格檢查（學員之間互為模特）[3-4]，教師在一旁觀看指導，及時糾正錯誤。SP之間反復練習并且進行錄像，針對錄像里存在的問題教師再次逐一講解，經過反復培訓，大多數SP都能掌握全身體檢的內容和順序。

2.3 培養溝通能力

在實際工作中，每個SP或多或少的會碰到一些溝通障礙，雖然理論較強，但與臨床脫節，溝通時沒有重點可循，難以切入實際問題。比如，學生在考試過程中有負面情緒或者抱怨時，不要自行安撫學生，要找教師進行溝通。也不要在工作過程中抱怨學生。所以在培訓時，注意培訓學生處理社會、心理因素的技能，教之如何與病人溝通，如何理解病人的語言，包括如何評價學生的的問診技巧、了解學生問診的技巧。良好的溝通往往會使自己在工作中打開局面，產生較高的成就感。

3 SP的其他培訓

3.1 SP作為“評估者”的培訓

SP作為“評估者”的工作較之“病人”要求相對更高，也就是說，SP除了懂得提供病史和體格檢查者的技能外，還需要提前明確評估表并熟記表中各個條目，在學生考試過程中觀察其言行舉止，事后做出正確的評估[5]，以協助教師完成對于學生考核。

3.2 SP作為“教師”的培訓

SP除了能當“病人”，進行“評估者”的工作，還要完成“教師”的任務[6]，這也是SP培訓中的最高程度，但也是所有角色里最難擔任的。也就是說，要對學生的問診和查體部分有清楚的認識，是否有遺漏、缺少、添加或是否有必要。能夠達到“教師”程度的SP人員，一定要有清晰通順的表達能力、較高的文化程度、較長時期的精心培訓。

4 內科SP選擇及培訓過程中的體會

應用SP 于西醫內科教學之中，較之傳統教學方法有一定的優勢，但也確實存在不足之處。雖然經過一系列詳盡、細致、周到有計劃的培訓，但因為臨床上“真病人”的具體癥狀和體征復雜多變不統一，以不典型的居多，病因病理都可能不同，治療方法也因此而不同，SP不能逼真地模擬所有體征，并且單純對病癥的模仿是不夠的，且SP個體之間的差異性以及表演的不恒定性，可能會導致病種規范化有所偏頗或者輕微改變，這些問題在SP連續工作時尤其明顯[7-8]。目前來看，培訓內科SP整體實踐基本上是成功的，但還需要不斷總結和完善篩選及培訓流程，在摸索中逐漸擴大SP的培訓規模，能進一步為SP教學提供豐富理論教程、同時積累寶貴的經驗。

[參考文獻]

[1] Howley L，Szauter K，Perkowski L，et al.Quality of standardised patient research reports in the medical education literature： review and recommendations[J].Med Educ，2008，42（4）：350-358.

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[3] 林勛，蔣健，鄒菁，等.SP及OSCE在醫學生臨床技能評估中的應用探討[J].浙江中醫藥大學學報，2006，30（5）：544-545.

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[5] William D.Rikfin， M.D.1， and Arthur Rifkin ，M.D.2 Correlation between Housestaff Performance on the United States M edical Licensing Examination and Standardized Patient Encounters[J].The Mount Sinai Journal of Medicne，2005，72（1）.

[6] Mary B，Carter，MD， Ph.D.a，Gina Wesley， Ph.D.b， Gerald M .Larson， M.D.c， Didactic lecture versus instructional standardized patient interaction in the surgical clerkship[J].The American Journal of Surgery，2005，189（2）：243-248.

[7] Naekman GB.Efeetive use of human simulators in surgica ed—ucation[J].J Surg Res，2003，15（2）：34-37.

[8] 曾勇，姜林娣，賴雁妮，等.標準化病人連續工作的時間對OSCE評分的影[J].復旦教育論壇，2007，5（2）：93-96.

（收稿日期：2018-09-15）