頭高位聯合導管前端漂移預防PICC置管頸內靜脈異位效果觀察

薛春梅 朱悅 蘇立桃 陶琳

【摘 要】 目的：探討PICC置管過程中預防導管頸內靜脈異位的方法。方法：將60例PICC置管患者隨機分研究組、對照組，每組各30例。研究組采用床頭抬高15°～30°聯合導絲后撤讓導管前段漂移2cm的方法預防導管頸內靜脈異位；對照組采用常規的導管送管到肩部時采取頭部轉向置管側、下頜貼近肩膀的方法預防頸內靜脈異位。觀察比較導管的異位率及頸內靜脈異位率等情況。結果：研究組兩例頸內靜脈異位；對照組兩例頸內靜脈異位，1例對側鎖骨下靜脈異位；兩組在頸內靜脈異位率、導管異位率方面無統計學差異。結論：在PICC置管中可以采用患者更易配合、更簡便的頭高位聯合導管前端漂移的方法預防頸內靜脈異位。

【關鍵詞】 PICC；異位；頸內靜脈

PICC是指經外周靜脈置入的中心靜脈導管，其尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈[1]。國內在上世紀90年代后期開始開展PICC置管術[2]。由于需外周穿刺， 穿刺危險小、創傷小、成該技術從外周靜脈穿刺，成功率高、風險、創傷小，能夠提供長期穩定的靜脈輸液通道， 在臨床上得到廣泛應用[3]。隨著PICC應用的增多， 與PICC導管相關的異常情況和并發癥的研究和報道也越來越多[4]。PICC置管時由于不同患者血管解剖的個體差異可以導致導管的異位，臨床常見異位有頸內靜脈異位、鎖骨下靜脈異位、腋靜脈、奇靜脈異位等，其中發生率最高的為頸內靜脈異位。有文獻報道，PICC置管時有11.0%發生導管異位現象，其中頸內靜脈導管異位占72.73%（占置管總數8.00%）[5]。PICC置管因其在靜脈內走行較長，途經頸靜脈、鎖骨下靜脈、左右無名靜脈等會合處，最終達上腔靜脈，故有時在靜脈會合處產生導管異位現象[6]。導管異位會增加相關并發癥的發生，如靜脈炎、靜脈血栓、導管堵塞、疼痛、腫脹等，有的可能導致提前拔管，導管不能達到預期留置時間，增加患者的負擔[7]。PICC導管頸內靜脈異位在術中和術后都可能發生，而術中異位和個體的血管解剖以及置管過程中的操作方法有一定的關系。本研究采用頭高位聯合導管前端漂移的方法預防PICC置管術中導管頸內靜脈異位，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2017年12月本院收治的60例PICC置管的患者。納入標準：需行PICC置管，可經貴要靜脈置管，且神志清醒、自主體位能夠配合的患者，年齡為18～70歲。排除標準：神志不清或煩躁、不予配合患者，頸部疾病患者，胸、腹水患者，上腔靜脈綜合征患者，有PICC或CVC置管史患者。按隨機數字表隨機分為研究組、對照組，各30例。研究組男17例，女13例，平均年齡52.5歲。對照組，男16例，女14例，平均年齡54.6歲。兩組在年齡、性別上無統計學差異（P>0.05）。可進行對比。

1.2 方法

本研究均采用巴德單腔三向瓣膜4FrPICC導管，兩組患者由經過本課題統一操作培訓的2名置管護士完成置管。

1.2.1 研究組 PICC置管前常規進行患者評估及教育，取得知情同意，準備用物，測量定位，抬高床頭15°～30°，常規方法消毒、建立無菌區，0.9%氯化鈉溶液預沖洗導管，導絲后撤使導管前端2cm無導絲支撐，穿刺，穿刺針外鞘送入靜脈后退出穿刺針鋼針部分，緩慢勻速送導管，每秒送管約1～2cm，送管至預定長度時，抽回血，見回血后脈沖式沖管，觀察有無管腔自動回血現象和抽回血是否通暢以及沖管時耳朵是否聽到流水聲初步判斷有無導管異位，撤導絲，連接導管連接器和輸液接頭，脈沖沖管和正壓封管，固定導管，整理用物，記錄，胸部正位片確認導管尖端位置。

1.2.2 對照組 PICC置管時取平臥位，送管前導絲不后撤，送管到肩部時采取頭部轉向置管側、下頜貼近肩膀的方法預防頸內靜脈異位，余穿刺送管速度等與研究組相同。

1.3 觀察指標

1）兩組患者PICC置管過程中首次穿刺送管導管異位發生率。2）導管頸內靜脈異位發生率。以胸部正位片確定導管尖端位置。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行分析，計數資料采用率描述，采用χ2檢驗，若P<0.05則差異有統計學意義。

2 結果

兩組導管異位率比較，研究組頸內靜脈異位2例，頸內靜脈異位率6.7%。對照組3例導管異位，1例對側鎖骨下靜脈異位，2例頸內靜脈異位。研究組與對照組頸內靜脈異位發生率無統計學差異（P>0.05）。見表1。

3 討論

隨著PICC導管在臨床上的不斷推廣和應用，其并發癥越來越受到護理工作人員的關注，但對于大樣本的PICC置管異位國內外報道并不多見。臨床上一直在探討尋找最佳的PICC置管體位，既可以預防導管異位的發生，又能提高病人置管時的舒適性。常規的預防頸內靜脈方組法采取送管大約到鎖骨下靜脈時，囑患者頭轉向置管側，下頜盡量貼近肩部以阻斷頸內靜脈，減少導管進入頸內靜脈的機會，這種體位配合置管過程中需要較長時間保持這種體位，不同患者的理解和配合程度不同，可能會出現肌肉僵硬等情況，不利于提高患者置管時的舒適度，體能虛弱的患者較難保持，此方法針對一些頸部疾患、氣管切開、老年、危重病等配合能力差的患者存在一定的局限性。學者陳麗光[8-10]等采取上肢上舉并向頭部靠攏的方法預防頸內靜脈異位，但這種方法因為手臂位置的變化而增加了無菌區域意外污染的機會，上肢上舉時需助手協助，一定程度上延長了操作時間。胡倩等[11]采用按壓器或指壓法，結果頸內靜脈異位仍有較高的發生率，按壓器法需要使用器械，按壓時靠近頸動脈竇，存在一定的危險，患者在置管過程中的舒適度也會因為持續的按壓而降低。本研究置管時采取床頭抬高聯合導管前段漂移的方法預防頸內靜脈異位患者在體位上更易配合、更為舒適，操作前及操作中無需指導患者壓頸配合，操作更為簡便，也適用于更多的患者。本研究過程中1例對側鎖骨下靜脈異位、2例頸內靜脈異位均在準備調整導管尖端位置前經X光證實自動下行進入上腔靜脈。而且隨著超聲引導系統的推廣使用，可以在操作過程中及時判斷頸內靜脈異位，從而及時調整導管尖端位置。。所以在PICC置管操作中可以采用患者更易配合、操作更簡便的頭高位聯合導管前段漂移的方法預防置管過程中導管頸內靜脈異位。

本研究的不足之處樣本量較小，要獲得更為可靠準確的結果需要更多的臨床案例進一步研究驗證。

參考文獻

[1] 佚名.靜脈治療護理技術操作規范[J].中國護理管理，2014，14（01）：1-3.

[2] 余麗麗.經外周靜脈穿刺中心靜脈置管導管相關性血流感染的護理研究進展[J].山西醫藥雜志，2016，45（07）：795-797.

[3] 任慧.深靜脈置管患者并發癥分析及護理[J].中國繼續醫學教育，2016，08（30）：263-264.

[4] 高麗萍，李超.PICC導管斷裂的原因分析以及預防處理措施[J].中國藥物與臨床，2016，16（08）：1242-1244.

[5] 吳俊梅，周興梅，朱瀛，等.綜合ICU患者不同PICC置管方式發生導管異位情況分析[J].上海護理，2017，17（04）：52-55.

[6] 蔡華，陳春梅，吳宏，等.延續護理服務對PICC置管患者護理效果的研究[J].實用臨床醫藥雜志，2016，20（12）：56-58.

[7] 袁麗，陸勤美，王翠蘭，等.呼吸配合在減少PICC置管異位中的應用[J].中華護理雜志，2014，49（04）：498-502.

[8] 陳麗光，陳姬雅，呂秀燕.PICC置管兩種送管方法對導管異位和患者舒適度的影響[J].護理與康復，2014，13（02）：147-148.

[9] 張翔，邊雪梅，姚斌蓮.前撤式送管法在糾正PICC置管頸內靜脈導管異位中的應用[J].護士進修雜志，2016，31（03）：279-280.

[10] 周英，呂學波，婁怡，等.改良PICC置管體位對減少導管異位的作用[J].護理學雜志，2015，30（21）：42-44.

[11] 胡倩，宋敏，李雪玉，等.3種頸部靜脈阻斷法在預防PICC置管時導管異位的效果比較[J].中華護理雜志，2013，48（02）：160-162.