腦血管病急性期實施流程化康復治療安全性研究

李 姝，孔紅濤，何 蘊

（開封市第一人民醫院康復科，河南開封 475000）

國內腦血管病急性期實施流程化康復治療的報道不多，其安全性尚缺乏研究，影響了腦血管病急性期流程化康復治療的推廣應用。本研究的目的是探討腦血管病急性期實施流程化康復治療的安全性。

1 資料與方法

1.1 入選標準

①所有患者均符合全國第四次腦血管學術會議制訂的診斷標準[1]，并經頭顱CT或MRI確診的腦梗死、腦出血（包括微創錐顱術后）、腔隙性腦梗死、腦栓塞患者；②年齡18～85歲；③生命體征穩定，神經體征不再進展；格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）12分以上；④接受臨床常規治療；⑤志愿參加本研究項目者。

1.2 排除標準

①蛛網膜下腔出血；②有嚴重心肺疾病；③嚴重營養不良。

1.3 一般資料

將2008年6月～2009年5月我院神經內科住院且符合上述入選和排除標準的患者隨機分為A、B兩組。A組為觀察組（發病1～10 d開始康復治療），共112例，其中，男68例，女44例；平均年齡61.01歲。B組為對照組（發病16～25 d開始康復治療），共102例，其中，男66例，女36例；平均年齡60.62歲。兩組一般資料無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 A、B兩組康復前情況比較（x±s）

1.4 流程化康復方法

康復流程及治療開始、終止指標采用日本醫院2006年臨床應用的標準[2]。首先對患者進行康復評定，其血壓、心率、呼吸、體溫、皮下SpO2應符合康復開始指標。A、B組依據康復流程表中診斷與病情，按照相應流程進行訓練。對訓練前已自行坐起的患者，對其體位評定后套入相應流程日期進行訓練。訓練內容包括：床上兩肢位擺放、關節活動度訓練、促通技術應用、呼吸訓練（肺部感染者），坐起、坐位、站位、行走訓練，需要時配合電療、電針、濕熱治療等。

1.5 觀察指標

1.5.1 觀察時間 兩組患者均從康復治療開始觀察30 d。

1.5.2 不良事件發生率 觀察每次訓練前、訓練中及訓練后的意識、血壓及脈搏變化情況，需要時觀察ECG和SpO2變化情況。如出現以下情況則定為不良事件，①意識：GCS評分惡化1分以上；②ECG：脈搏增快或減慢30%以上，或出現有意義的ST-T改變；③SpO2降至90%以下；④Br-stage：1個階段以上下降；⑤血壓：血壓波動超出表2所規定的范圍。

1.5.3 日常生活活動能力情況 在康復前，康復第7、15、30天分別評定患者的ADL。

表2 終止康復活動時血壓波動范圍（mm Hg）

1.6 統計學分析

統計學分析采用SPSS 10.0軟件，同時期兩組間ADL比較用獨立樣本t檢驗，組內不同時期比較用單因素方差分析，不良反應發生率比較用χ2檢驗。α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組患者不良事件的發生率比較

觀察組有10例出現血壓增高、2例出現SpO2降至90%以下、心率變化8例，共20例（17.86%）發生不良事件，對照組有8例出現血壓降低、1例出現SpO2降至90%以下、2例出現心率變化，共11例（10.78%）發生不良事件，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 A、B兩組不良事件發生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者Barthel指數評分比較

兩組治療前Barthel指數評分差異無統計學意義（P>0.05）。治療15 d、30 d時，觀察組Barthel指數評分明顯高于對照組（P<0.05）。

3 討論

目前國內對腦卒中患者應盡早實施康復治療以促進功能恢復都已普遍認可和接受。卒中后康復醫療應從急性期開始，只要急性期腦血管患者生命體征穩定，神經系統癥狀不再進展，48 h后即可開始康復治療，也有學者認為，早期康復在生命體征穩定后12 h開始[3-4]。對于中樞神經損傷的再生與修復過程而言，有研究認為偏癱患者運動功能的恢復可在發病數日開始，1～3個月可達到最大程度的恢復，3個月后恢復減慢，6個月后有90%的患者恢復達到頂點[5]。由此可見，腦卒中后開始康復治療的時間越早越好。

表4 兩組Barthel指數評分比較（x±s）

盡管我國專家也提出應盡早開始主動性康復訓練，以便盡可能預防廢用（包括健側），盡早促進功能恢復。目前國內急性期康復介入，根據病情和發病天數實施坐起訓練等流程化治療，盡早離床者不多，開始離床的時間也不同，尚缺乏急性期腦血管病患者實施流程治療的安全性研究。在發達國家雖有早期、超早期（<24 h）康復治療和有關安全性、可行性的研究，但為數甚少[6]。

本研究中，兩組均未出現意識狀態惡化、有意義的ST-T改變及復雜性室性期前收縮者；血壓波動是急性腦血管病康復治療過程中最常出現的情況，觀察組患者中，有10例出現血壓增高，均出現在練習坐或站的過程中，考慮與早期患者訓練過程中肌肉明顯收縮、全身肌張力增高有關。對照組患者有8例出現血壓降低，考慮與B組患者康復介入時間晚、臥床時間久、血壓調節功能下降、導致體位性低血壓有關。觀察組有2例、對照組有1例患者在康復治療過程中出現SpO2降至90%以下，考慮與患者年齡大、肺功能差且伴有輕度肺感染有關。觀察組有8例、對照組有2例心率變化，分析與患者情緒緊張或臥床后體質下降有關。兩組均未出現因不良事件引起病情惡化或死亡者，且兩組不良事件發生率無明顯差異，說明腦血管病急性期實施流程化康復治療是安全的。康復治療前兩組ADL能力無明顯差別，在康復第15天和第30天，觀察組ADL明顯高于對照組，提示腦血管病急性期實施流程化康復治療可明顯改善患者的日常生活活動能力。

[1]中華醫學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,12(6):379-380.

[2]橋本洋一郎,米原敏郎.腦神經疾患醫療計劃[J].Brain Norsing,2003,2:15.

[3]宋成忠,崔愛慶,李義召,等.超早期康復訓練對急性腦梗死患者心身功能恢復的作用[J].中國臨床康復,2003,7(7):109.

[4]王利花.腦梗死患者的心理護理干預[J].中國現代醫生,2009,47(32):89,93.

[5]張昕紅.腦卒中的康復治療[J].醫學與哲學,2004,25(7):29.

[6]賈子善.腦卒中康復[M].石家莊:河北科學技術出版社,2006:105.