住院規(guī)培醫(yī)師臨床診斷思維能力在疾病診斷中的影響研究

許艷茹　閆泓霖

醫(yī)學(xué)臨床上，疾病診斷是通過問診、查體、化驗(yàn)以及儀器檢測等方式對患者疾病現(xiàn)象相關(guān)信息進(jìn)行收集，再結(jié)合醫(yī)生專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)初步認(rèn)識(shí)疾病[1]，分析推理后，從初診治療到確診治療的臨床能力。不同疾病癥狀不同，但醫(yī)生如果不能掌握各類型疾病專業(yè)的臨床診斷思維能力，很可能在疾病救治過程中思維混亂、畏首畏尾，這會(huì)嚴(yán)重延誤患者病情，危害患者健康。住院規(guī)培醫(yī)師多是準(zhǔn)備從事臨床醫(yī)療工作的剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，他們有基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)儲(chǔ)備，但脫離臨床實(shí)踐，急需接受清晰正確的診斷思維能力培養(yǎng)[2]。

1　對象與方法

1.1　研究對象

選取2017年9月進(jìn)入我院接受住院規(guī)培的113名醫(yī)師，隨機(jī)分成培訓(xùn)組和對照組，兩組醫(yī)師分布科室均勻，其中培訓(xùn)組共56人，男性28人，女性28人，年齡在24～46歲（28.00±3.52）歲，本科學(xué)歷有27人，研究生學(xué)歷19人，其他學(xué)歷10人；對照組共57人，男性28人，女性29人，年齡在25～47歲（29.00±2.61）歲，本科學(xué)歷有26人，研究生學(xué)歷22人，其他學(xué)歷9人。兩組醫(yī)師在性別、年齡及學(xué)歷、接受規(guī)培時(shí)間等一般信息方面，并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（兩組之間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，進(jìn)行臨界值確認(rèn)，P＞0.05），具有可比性。兩組信息對比具體見表1。

表1　醫(yī)師一般信息統(tǒng)計(jì)

1.2　研究方法

隨機(jī)選取2016年8月-2017年1月間我院收治的38例已經(jīng)得到正確救治的不明發(fā)熱的電子病歷。對照組不接受針對性臨床思維培訓(xùn)，直接進(jìn)行病例判斷。對培訓(xùn)組采用多次統(tǒng)一授課及課后問答討論的方式，進(jìn)行關(guān)于不明原因發(fā)熱的臨床診斷思維能力培訓(xùn)，主要包括：（1）不明原因發(fā)熱跟很多疾病相關(guān)：一半以上的不明原因發(fā)熱跟病毒感染、細(xì)菌感染、真菌感染、非典型病原體感染等感染性疾病有關(guān)；也有些跟甲亢、腫瘤等非感染性疾病有關(guān)[3]。（2）堅(jiān)持抓住特征性定位原則：即無論是感染性或非感染性疾病引起的不明原因的發(fā)熱，患者身體都會(huì)有特征性的受累部位：如肺部感染是肺部聽診常有干濕啰音，胸部X線等儀器檢測易見肺部陰影；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常伴有顱內(nèi)壓增高征；心內(nèi)膜炎患者心臟會(huì)存在心臟雜音等，由專業(yè)有從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療人員多次為培訓(xùn)組醫(yī)師講解答疑且培訓(xùn)組醫(yī)師之間討論交流相關(guān)內(nèi)容，增進(jìn)理解[4]。（3）針對性收集患者信息：收集病史和向患者進(jìn)行問診和體格檢查時(shí)，要有目的性，帶著問題反復(fù)收集并確認(rèn)目標(biāo)信息的準(zhǔn)確性[5]，在本研究中，由于采用回顧病歷式比較，培訓(xùn)組醫(yī)師只能反復(fù)推敲、研讀患者病歷信息。（4）輔助檢查要有側(cè)重[6]：如疑似風(fēng)濕免疫性疾病引起的不明原因發(fā)熱，需要檢查抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體等自身抗體或血清標(biāo)志物；疑似感染性疾病引起的不明原因發(fā)熱需要進(jìn)行血培養(yǎng)、各種分泌物培養(yǎng)等病原學(xué)培養(yǎng)或抗原抗體檢查等[7]。在本研究中，由于采用回顧病歷式比較，培訓(xùn)組醫(yī)師不能自主選擇患者的檢查項(xiàng)目，但可以根據(jù)已有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師出具的檢查項(xiàng)目及檢查結(jié)果推測患者可能的發(fā)熱原因；（5）訓(xùn)練培訓(xùn)組醫(yī)師的菱形思維模式，即緊緊抓住患者發(fā)熱這一中心基本點(diǎn)[8]，結(jié)合患者病史、檢驗(yàn)結(jié)果輔助佐證，逐漸推進(jìn)診斷進(jìn)程等[9]。

1.3　判斷標(biāo)準(zhǔn)

比較作為研究對象的住院醫(yī)師的診斷結(jié)果與選取的病例的診斷結(jié)果，符合判定為診斷正確，不符合判定為誤診。其中，選取的38例不明原因發(fā)熱患者中，有25例是感染性疾病患者，占總選取人數(shù)65.8%，所患疾病包括細(xì)菌感染、真菌感染、克立次體感染等感染；有13例是非感染性疾病，占總選取人數(shù)34.2%，所患疾病包括結(jié)締組織疾病、血液腫瘤、甲亢等。

1.4　統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 17.0軟件對所有檢測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05判斷為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

培訓(xùn)組醫(yī)師能較為充分利用病歷中的問診和檢查項(xiàng)目及結(jié)果等信息，每位醫(yī)師判斷出的發(fā)熱原因與患者的發(fā)熱原因相符率在49%～71%（52.0±3.8）%，且對判斷結(jié)果有較為清晰專業(yè)的佐證陳述；對照組醫(yī)師判斷出的發(fā)熱原因與患者的發(fā)熱原因相符率在23%～41%（29.0±5.2）%，且不能對自己的判斷依據(jù)作清晰的佐證陳述。兩組判斷平均相符率比較差異顯著（t=26.805，P=0.000）。

3　討論

目前，國內(nèi)諸多關(guān)于住院醫(yī)師臨床診斷思維的研究僅在理論研究上。例如，陳衛(wèi)強(qiáng)等在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育上登發(fā)的《臨床診斷思維方法教學(xué)體會(huì)》一文中[10]，介紹了類比診斷法、假設(shè)診斷法、演繹診斷法、排除診斷法等幾種常用臨床診斷思維方法，并通過實(shí)例分析了各種方法的長處以及不足之處，用理論強(qiáng)化的方式，以有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)者角度介紹疾病診斷中的專業(yè)判斷、幫助醫(yī)學(xué)生建立規(guī)范的臨床診斷思維，但無法準(zhǔn)確量化檢查培訓(xùn)效果。本研究經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)，臨床診斷思維的培養(yǎng)是一種理念方向，僅用加強(qiáng)此類培養(yǎng)方向前沿思維為引導(dǎo)諸類的理論培訓(xùn)，很難對比研究出培訓(xùn)的意義。所以，本研究在進(jìn)行臨床診斷思維培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，采用我院事實(shí)上已收治并得到正確治療的部分病例作為參照，采用病歷回顧的方式研究，既避免了讓臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏的住院規(guī)培醫(yī)師直接面對真正的病危病情，又能集中收集實(shí)際臨床的醫(yī)師臨床診斷結(jié)果。以不明原因發(fā)熱為例，從研究結(jié)果可以看出，經(jīng)過針對性的臨床診斷思維培訓(xùn)，培訓(xùn)組住院規(guī)培醫(yī)師的診斷結(jié)果優(yōu)于沒有進(jìn)行培訓(xùn)的對照組醫(yī)師。可見，臨床診斷思維能力培訓(xùn)對臨床技能缺乏的年輕醫(yī)師來說，能準(zhǔn)確摸清診斷方向、有效提高診斷正確率，對醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技術(shù)培養(yǎng)具有重要的實(shí)質(zhì)意義。

醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)的應(yīng)用性學(xué)科，要想成為一名合格的醫(yī)療工作者，除了需要穩(wěn)定的心理素質(zhì)和平衡生活的能力外[11]，醫(yī)學(xué)專業(yè)上需要扎實(shí)而豐富的理論知識(shí)以及嫻熟而過硬的臨床實(shí)踐操作技能。對準(zhǔn)備從事臨床醫(yī)療工作的高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)畢業(yè)生，以及已從事臨床醫(yī)療工作但需要提高臨床診療水平和相關(guān)業(yè)務(wù)能力的人[12]，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能高效地讓他們熟悉醫(yī)療救治的完整過程、將所學(xué)到的理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐，動(dòng)手與思考緊密結(jié)合，能促使住院規(guī)培醫(yī)師在工作中發(fā)現(xiàn)和解決問題，培養(yǎng)切實(shí)可行的臨床醫(yī)療思維。