Delphi理念下健康教育對老年冠心病患者的影響

董雪飛　楊輝　劉盼　賈大林

冠心病（CHD）是老年人群中常見的心血管疾病，逆轉動脈血管病理進程，防止病情惡化是CHD主要治療內容[1-2]。老年患者因對CHD健康知識較為缺乏，多存在治療依從性差的問題，影響治療效果。目前，老年CHD患者健康教育已逐漸引起臨床重視，但仍未能取得理想效果。德爾菲（Delphi）理念注重篩選健康教育的核心信息，已被多次報道[3-4]，但尚缺乏在改善老年CHD患者治療依從性中的研究。我院自2014年開展Delphi理念下的健康教育模式以來，取得一定成果。報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

納入2013年2月—2015年3月我院90例老年CHD患者作為研究對象，其中2013年2月-2014年2月45例接受常規健康教育為對照組，男26例，女19例；年齡（69.56±4.24）歲；美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級22例，Ⅲ級16例；文化程度：小學及以下14例，初中和高中20例，本科及以上11例；婚姻狀況：已婚36例，喪偶9例；收入水平：＜3 000元/月12例，3 000～5 000元/月23例，＞5 000元/月10例。2014年3月—2015年3月45例接受Delphi法理念指導的健康教育模式為觀察組，男29例，女16例；年齡（68.79±3.68）歲；心功能Ⅰ級9例，Ⅱ級24例，Ⅲ級12例；文化程度：小學及以下11例，初中和高中26例，本科及以上8例；婚姻狀況：已婚35例，喪偶10例；收入水平：＜3 000元/月13例，3 000～5 000元/月20例，＞5 000元/月12例。兩組一般資料比較均無統計學差異（P＞0.05）。

1.2　納入和排除標準

納入標準：符合冠心病診斷標準[5]：可見典型心絞痛癥狀，心電圖運動負荷試驗陽性或胸痛時可見ST-T動態改變；NYHA心功能Ⅲ級及以下；均簽署知情同意書。排除標準：精神意識障礙或合并神經系統疾病；合并有惡性心律失常、心源性休克；惡性腫瘤患者。

1.3　方法

觀察組：（1）依據Delphi法擬定教育內容：①查閱文獻：利用知網、萬方、Pub Med等數據庫以“冠心病”“健康教育”、“依從性”等為關鍵詞檢索文獻，整理文獻，歸納主要條目，記錄我院45例老年CHD患者健康和依從性狀況，根據患者意見，初步擬定內容。②專家咨詢：向16名專家（醫師、護師各8名）進行兩輪咨詢，專家咨詢以郵件和現場咨詢形式進行，要求專家對健康教育內容評分，并提出修改意見。整理專家意見，修訂內容和方法，進行第2輪咨詢，方法同第1輪。根據專家意見修訂健康教育方案，以重要性賦值均數＞3.5，滿分比＞20%，變異系數＜25%為標準對健康教育項目進行篩選[6]，并最終確定其條目。（2）健康教育方法：①合理情緒療法：通過心理診斷→自我領悟→再教育模式緩解負性情緒，主動與患者交流，給予關懷，建立良好護患關系后，掌握患者生活方式、飲食習慣及性格特點，再利用質疑和夸張式提問使患者自我體會，領悟不良情緒和行為對CHD的影響，講解CHD基礎知識、防治原則及注意事項。②放松訓練：指導患者以靜臥和閉門養神的形式進行深呼吸和肌肉放松訓練，閉目養神時囑患者放松，播放輕音樂，15～20 min/次，2～3次/d。③自尊和自我實現需求：積極與患者家屬溝通，家屬悉心陪護，讓患者感受家庭關懷，根據患者喜好幫助患者培養業余愛好，參與社團和集體活動。④專業指導：向患者講解CHD的誘發因素、臨床表現及急救辦法，囑患者院外適量運動，如散步、太極拳，以不感疲憊為度，定期復查，根據醫囑指導院外規范用藥，囑患者避免吸煙、酗酒、暴飲暴食等不良生活方式。

對照組：入院后收集基本病例資料，根據既往病史囑患者避免CHD高危因素，住院期間對患者進行心理疏導，講解CHD基本知識，出院時指導其規范用藥，囑定期復查。兩組出院時開始進入隨訪，隨訪以電話、上門問診及入院復診形式進行，將心率失常、心肌梗死、心肌缺血、腦梗死、腦出血定義為心血管事件，以出院后發生心血管事件為隨訪終點。

1.4　觀察指標

采用36項健康調查量表（SF-36）[7]評估生活質量，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會能力、情感職能及精神健康。得分=[（實際得分-可能最低分）/（可能最高分-最低分）]×100%。治療依從性參照任杰等[8]冠心病患者生活方式護理干預描述，整合成依從性量表對患者進行評估，生活方式包括不吸煙、不飲酒、體重控制、運動、低鹽低脂飲食、起居規律、身心愉快7個方面，按Likert5級評分法賦分（根本做不到1分，一般做不到2分，偶爾做到3分，基本做到4分，完全做到5分），得分越高依從性越好。

1.5　統計學方法

選用SPSS19.0統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗，計數資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗，2年無事件生存情況采用Kaplan Meier描述，組間比較采用Log Rank檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　兩組隨訪結果

觀察組平均隨訪（21.23±4.56）個月，失訪2例，發生心肌梗死5例，心肌缺血4例，心律失常3例，腦出血1例，死亡2例，其中1例死于心肌梗死，1例死于腦出血，共發生心血管事件13例，發生率為30.23%。對照組平均隨訪（22.78±5.01）個月，失訪3例，發生心肌梗死7例，心肌缺血6例，心率失常4例，腦出血2例，死亡3例，其中2例死于心肌梗死，1例死于腦出血，共發生心血管事件19例，發生率45.24%。觀察組2年無事件生存時間（22.36±0.48）月，對照組為（17.80±1.15）月，兩組間差異有統計學意義（Log Rank χ2=3.902，P=0.048），兩組心血管事件發生率無統計學差異（χ2=2.038，P=0.153）。見圖1。

2.2　兩組生活質量比較

兩組出院2年時SF-36各項評分較入院時均顯著提高（P＜0.05），出院2年時觀察組SF-36各項評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

圖1　兩組2年無事件生存情況比較

表1　兩組生活質量比較

2.3　兩組依從性比較

兩組出院2年時服藥和生活方式依從性評分較入院時均顯著提高（P＜0.05），出院2年時觀察組評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組治療依從性比較

3　討論

老年患者是CHD的高發群體，且具有病情重、反復發作特點，嚴重影響患者生活質量，CHD病程長，患者院外治療依從性與治療效果密切相關。積極有效的健康教育方法對提高治療依從性，改善生活質量具有重要意義[9]。Delphi法重視健康教育內容和體系的構建，廣泛查閱文獻，通過兩輪咨詢專家意見，確定健康教育的內容和方法。Delphi法信息反饋、統計科學、匿名的特點使健康教育內容可靠性強，已有多篇報道Delphi法在護理管理和臨床中取得顯著效果[10]。

本研究根據Delphi法理念，對老年CHD的健康教育內容和方法進行改進，通過確定專家、實施函詢、統計分析等方法最終確定健康教育的項目并用于臨床，結果顯示患者生活質量得到顯著改善，提示Delphi法理念指導下的健康教育模式對提高老年CHD具有較大的應用前景。老年CHD患者因反復發作的心絞痛癥狀多伴有焦慮抑郁等負性情緒，成為影響院外治療依從性的主要原因[11]，本研究經Delphi法分析，將情緒療法作為首要因素進行干預，根據ABC理論，在了解患者誘發性事件和患者對事件看法、解釋及評價的基礎上，通過誘導式教育方法消除導致負性情緒的誘因。徐亞莉等[12]也認為CHD患者對誘發性事件的解釋和評價是導致認知行為的直接原因，因而情緒療法以了解患者性格特點、生活方式為心理干預的依據進行護理干預能顯著改善治療依從性。另外，本研究注重對患者的放松訓練，這對改善老年患者焦慮抑郁情緒具有重要意義，與薛衛紅等[13]報道音樂放松療法有助于緩解不良情緒，降低交感神經張力，減慢心率，降低血壓，達到穩定患者生命體征的效果的結論一致。另外，老年患者隨著年齡增長，臟腑功能衰退，CHD反復發作的心絞痛癥狀使患者多半有悲觀失望，對生活喪失信心等情感體驗，本研究注重家庭關懷，同時鼓勵患者參與集體活動，讓患者獲得自尊和自我價值實現感，幫助患者重拾信心，積極參與治療，改善依從性。

本研究結果也顯示觀察組出院2年時SF-36各項評分和治療依從性均優于對照組，于昆等[14]還認為通過健康信念模式教育，幫助患者建立生活信念，消除負性情緒誘因，糾正不合理的思維方式，因而在改善患者社會能力和情感職能方面更具優勢，這也是治療依從性得到顯著改善的重要原因。但本研究顯示，兩組心血管事件發生率無明顯差異，可能與樣本量小有關。

綜上，根據Delphi法理念進行健康教育，能顯著延長CHD患者無事件生存時間，改善生活質量和治療依從性，具有較高的臨床應用價值。