外周血中性粒/淋巴細胞比值對行TACE治療的肝癌患者預后的影響

廖媛 潘淑茹 曹寶華 羅敏琪

中山大學附屬第三醫院1檢驗科，2消化內科（廣州 510630）

肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最普遍的原發性惡性肝腫瘤，是世界第五大常見癌癥，也是世界第三大致死癌癥［1］。我國是肝癌的高發區，發病患者數量約占全球的50%［2］。肝動脈栓塞化療（transarterial chemoembolization，TACE）是目前臨床上治療中晚期肝癌最常用的方法［3］。但中晚期肝癌個體差異大，TACE治療的療效也存在巨大差異。雖然臨床上已發現多個與肝癌預后相關的指標，包括腫瘤大小、血管侵犯和甲胎蛋白（AFP）水平等，但目前還是缺乏能有效評估中晚期肝癌經TACE治療后預后情況的指標［4］。

肝癌的發病機制是以炎癥為基礎，炎癥反應在促進肝癌轉移中發揮重要作用，與肝癌預后密切相關［5］。血液中反映系統性炎癥的指標已被證實與多種腫瘤的預后相關，包括中性粒/淋巴細胞比值（neutrophil?to?lymphocyte ratio，NLR）、血小板/淋巴細胞比值、C反應蛋白等，其中NLR方便易得，可以作為監測和隨訪的一種有效指標［6-7］。目前絕大部分研究都只是關注治療前NLR水平與疾病預后的關系，很少有報道治療后NLR水平變化與預后的關系。本研究旨在通過回顧性分析，探討TACE治療前后NLR的變化在肝癌療效及預后評估中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年6月至2013年5月期間在中山大學附屬第三醫院行TACE作為首次治療的肝癌患者51例納入本回顧性研究。肝細胞性肝癌的診斷標準依據European Association for the Study of the Liver（EASL）的標準，包括既往乙肝病史、血漿AFP水平升高（≥400 ng/mL）和至少一種影像學檢查發現肝內占位，或穿刺活檢證實為肝細胞性肝癌。收集入組病例的臨床資料和實驗室檢查數據，包括患者的年齡、性別、生化指標、血常規和腫瘤情況。

1.2 入組條件和排除條件 入組病例須符合以下條件：（1）年齡在18 ～ 75歲之間；（2）屬于首次治療；（3）ECOG生活質量評分為0～1級；（4）肝功能正?；蚋喂δ蹸hild?Pugh A級；（5）患者既往只有乙型肝炎或酒精性肝硬化病史，排除患有丙型肝炎病史的病例。TNMⅢ～Ⅳ期肝癌的標準需符合以下至少一項：（1）多發腫瘤且最大直徑＞5 cm；（2）影像學上發現肝門靜脈的主干或次級分支有癌栓；（3）腫瘤直接侵犯除膽囊以外的鄰近器官；（4）伴肝外器官轉移。

病例有符合以下其中一項的需要排除：（1）彌散性肝癌：多發腫瘤（超過10個病灶）遍布全肝，難以測量總體積和邊界；（2）肝功能失代償的癥狀，包括腹水、食管-胃底靜脈曲張或出血、肝性腦??；（3）伴有嚴重的心血管或腎臟疾??；（4）與TACE治療藥物相關的藥物過敏史；（5）伴有其他類型腫瘤病史。

1.3 治療方法與患者分組 肝動脈栓塞化療的操作按文獻報道的方法進行［8］：經左側股動脈穿刺置入導管后進行血管造影以判斷肝內病灶的動脈血供。肝動脈內灌注的化療藥物包括鉑類、表柔比星、絲裂霉素和碘油。所有病例均使用相同的化療藥物組合，藥物劑量則由手術醫生根據腫瘤體積、血供情況等所控制。在個別病例中，由于腫瘤體積較大，即使使用最大量的碘油（30 mL）也無法阻斷腫瘤動脈的血供時，則使用直徑為1～2 mm的明膠海綿進行栓塞?；颊咧委熀竺芮杏^察病情并適量使用鎮痛劑。

分析患者治療前、治療后3 d的血常規指標（白細胞總數、白細胞分類的比例和絕對計數）。由中性粒細胞比例與淋巴細胞比例的比值得出NLR值。根據治療前總體NLR水平的平均值將入組病例分為高水平NLR組和正常水平NLR組。以同樣的方法計算治療后3 d入組病例的NLR值。

1.4 隨訪 患者接受TACE治療后將對其進行定期隨訪。在TACE治療后1個月對患者進行腹部CT掃描檢查，隨后1年內每3個月進行1次肝臟CT掃描檢查，治療1年后則每6個月進行1次常規CT掃描檢查。伴有肝外轉移的患者同時進行肝外器官的檢查。對于CT掃描發現或伴有AFP水平升高的可疑病灶，則予MRI檢查作進一步確診。從患者接受治療的當月起隨訪記錄其總體生存時間，隨訪時間截止2016年5月30日。

1.5 統計學方法 連續變量以均數±標準差形式表示，分類變量以頻數的形式表示。配對資料的比較采用Wilcoxon signed?rank檢驗。生存分析采用Kaplan?Meier及Log?rank檢驗。使用Cox回歸模型進行單因素及多因素的比例風險分析并計算出風險比（hazard ratios，HR）和95%的置信區間（95%confidence interval，95%CI），得到可以獨立預測預后的參數。對于分組的分析，采用中位值作為分組的臨界值，而且臨界值歸于較小的一組。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TACE治療前后外周血NLR水平的變化 肝癌患者的臨床資料見表1。51例患者治療前外周血NLR中位值為2.95，其中治療前NLR≥2.95的25例病例歸入NLR高水平組，另外26例歸入NLR低水平組。如圖1所示，與治療前NLR水平相比，治療后3 d NLR水平顯著上升（P＜0.001），其中僅有5例（9.8%）在TACE治療后出現NLR水平下降。

表1 肝癌患者臨床資料Tab.1 Patient characteristics 例（%）

圖1 51例肝癌患者TACE前后NLR的動態變化Fig.1 Dynamic changes of NLR in 51 HCC patients after TACE

2.2 總體生存情況 51例患者的中位生存時間為8個月，治療前NLR高水平組患者的中位生存時間為6（1～25）個月，NLR低水平組患者的中位生存時間為12（3～30）個月，兩組患者之間的中位生存時間差異有統計學意義（Log?rank testP=0.034，圖2）。

圖2 治療前NLR水平與肝癌患者生存時間的關系Fig.2 Association of pre?treatment NLR level with overallsurvival in HCC patients

經TACE治療后3 d NLR水平升高的患者（46例）中位生存時間為9個月，NLR水平下降的患者（5例）中位生存時間為5個月，兩者間差異有統計學意義（Log?rank testP=0.022，圖3）。

圖3 治療后3 d NLR變化趨勢與肝癌患者生存時間的關系Fig.3 Association of the change of NLR with overallsurvival in HCC patients

2.3 NLR水平與患者總體生存時間的單因素和多因素分析 Log?rank單因素分析顯示治療前AFP水平升高（≥1 585 ng/mL）、血管侵犯、治療前高水平NLR（≥2.49）和治療后NLR水平下降均是影響總體生存時間的危險因素（表2）。將以上與總生存時間相關的指標代入多因素Cox回歸模型分析，結果提示，血管侵犯和治療后NLR水平下降是影響總體生存的獨立預后因素（表2）。

表2 外周血NLR水平及肝癌臨床預后因素的Cox模型單因素及多因素分析Tab.2 Univariate and multivariate analysis of peripheral NLR level and factors associated with survival for HCC patients

3 討論

既往研究發現治療前高水平NLR與多種腫瘤預后不良相關［9-10］。本研究結果提示，行TACE治療的中晚期肝癌患者其治療前NLR水平與患者預后呈負相關，與既往的研究結論一致。更有意義的是，本研究還發現TACE治療后3 d NLR水平下降是影響總體生存的獨立預后因素。

目前眾多研究認為治療前高水平NLR狀態可反映機體對腫瘤免疫反應的缺陷，但NLR狀態影響肝癌預后的機制尚不清楚。一種可能的解釋是中性粒細胞為腫瘤的發生、進展和轉移提供了一個合適的內環境［11］。目前越來越多的研究發現，與中性粒細胞水平正常的患者相比，伴有中性粒細胞增多的腫瘤患者其預后生存較差。通常認為，中性粒細胞可以通過分泌大量促腫瘤血管生成的因子以及各種細胞因子，影響機體對腫瘤的免疫應答以促進腫瘤的進展［12］。另一種可能原因是，機體的抗腫瘤免疫反應是依賴淋巴細胞的。在多種腫瘤中的研究中已證實，腫瘤組織內浸潤的CD8+T細胞和NK細胞增多與患者低復發率和預后較佳相關［13-14］。

本研究還發現，TACE治療后外周血NLR水平升高是預后生存改善的一個指標。治療后NLR的變化反映了TACE治療后機體的急性炎癥反應，NLR水平升高，可能是因為化療栓塞術可以進一步誘導腫瘤壞死，引起機體的炎癥反應，激活免疫應答［15-16］。在TACE治療中，外周血NLR水平可作為一個簡單的系統性炎癥指標，治療后其變化趨勢可反映機體抗腫瘤免疫應答的建立，表現為骨髓中更多的中性粒細胞被釋放進入外周血，而淋巴細胞則被趨化進入壞死的腫瘤組織以提供合適的免疫應答。在臨床上，通常可見大部分患者經TACE治療后有短暫的急性炎癥反應，表現為短暫性的粒細胞增多。本研究中也有90.2%的患者在TACE治療后有外周血NLR水平的升高。TACE治療后急性期NLR水平上升可作為機體抗腫瘤免疫活化的一個信號，并提示機體即使在治療前處于免疫抑制狀態，其免疫系統仍保留有一定的抗腫瘤活性。假如在治療后急性期NLR水平出現下降，則提示機體不但處于一種不恰當的免疫反應狀態，也提示其淋巴細胞和骨髓細胞儲備的穩態受到破壞。

本研究的結果和既往研究的結論共同提示，外周血高水平NLR既可反映腫瘤的進展狀態，也可反映機體抗腫瘤免疫的狀態，視乎在治療前后機體不同的免疫應答狀態。治療前外周血高水平NLR可預測中晚期肝癌患者在TACE治療后的預后不佳，而治療后3 d NLR水平下降則是影響總體生存的獨立危險因素。外周血NLR水平可作為一個簡單有效的指標用于篩選預后欠佳的肝癌患者，制定個體化治療方案。

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