前后固定與后前固定治療后踝骨折的臨床療效比較

李遠(yuǎn)輝 蔣煜文 曾浪清 林志榮 向陽 符江珠海市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（廣東珠海 59000）；四川省涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院（四川西昌 65000）

目前對于不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折，骨科醫(yī)生傾向采取手術(shù)治療，通過復(fù)位內(nèi)固定來恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常解剖，維持骨折端穩(wěn)定直至骨折愈合。其中后踝骨折，在AO/ASIF分型B和C型骨折中可高達(dá)46%［1］。由于骨科醫(yī)生對最適當(dāng)?shù)闹委熑狈沧R，踝關(guān)節(jié)骨折中移位后踝骨折仍然是一個(gè)重要的臨床問題，最佳的處理后踝骨折方式仍有爭議，特別在手術(shù)固定方式選擇上仍有爭議，后踝骨折的最佳治療方面還沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。到目前為止，后踝骨折塊的大小被視為選擇內(nèi)固定的主要指征。大多數(shù)關(guān)于移位后踝骨折的文獻(xiàn)報(bào)道，關(guān)節(jié)面＞25%的后踝是內(nèi)固定的指征［2-3］。

GARDNER等［4］發(fā)現(xiàn)后踝骨折固定比固定下脛腓聯(lián)合韌帶螺釘更具穩(wěn)定性。標(biāo)準(zhǔn)診斷工具包括AP，側(cè)方（LL）和踝穴位X線。然而，只有通過CT掃描可獲得精確的骨折類型。目前后踝骨折的移位手術(shù)治療包括兩個(gè)基本技術(shù)：間接復(fù)位和前后固定（AP），或者直接復(fù)位和后前位固定（PA）。直接復(fù)位和后前固定可通過后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)方法直接復(fù)位，取出較小的軟骨碎片，可以用兩枚空心螺釘或支撐鋼板固定。目前大多數(shù)作者建議使用一個(gè)單一的，長的后外側(cè)切口用于固定后踝骨折和外踝骨折。盡管如此，也可以使用單獨(dú)的切口處理踝關(guān)節(jié)骨折，間接復(fù)位、前后固定后踝骨折，可以減少了后方肌肉、肌腱、神經(jīng)損傷幾率。二種治療方法的治療效果如何，目前國內(nèi)外尚缺乏大樣本、前瞻性病例對照研究。本研究通過前瞻性隨機(jī)對照研究我院骨科自2012年1月至2017年10月期間收治的三踝骨折中包含后踝骨折的患者，通過中長期的隨訪，比較間接復(fù)位和前后固定組固定與直接復(fù)位和后前固定組固定的臨床結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院骨科2012年1月至2017年10月期間，前瞻性納入了74例患者三踝骨折包含中大塊后踝骨折的研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）閉合踝關(guān)節(jié)骨折，AO/ASIF分型B或者C型；（2）后踝骨折超過關(guān)節(jié)面的25%，移位超過2 mm，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；（3）新鮮踝關(guān)節(jié)骨折，骨折在2周以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性踝關(guān)節(jié)骨折；（2）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；（3）精神病患者；（4）病理性骨折患者；（5）拒絕手術(shù)或者拒絕參與此研究者。

患者被計(jì)算機(jī)程序隨機(jī)分配，并使用密封信封分成兩組：根據(jù)治療方法的不同，一組采用間接復(fù)位和經(jīng)皮從前向后固定（前后固定組）；而另一組采用直接復(fù)位和從后向前固定（后前固定組）。共納入此項(xiàng)研究共74例患者，其中前后固定組37例，后前固定組37例，致傷原因：扭傷42例、高處墜落傷15例、交通傷17例。最終69例患者得到隨訪，其中前后固定組34例，后前固定組35例；其中前后固定組中：男21例，女13例，年齡20～62歲，平均36.8歲；后前固定組中：男25例，女10例，年齡18～69歲，平均38.1歲。骨折分型：根據(jù)AO/ASIF分型：前后固定組B型23例、C型11例，后前固定組B型22例、C型13例（表1）。獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情并同意參加這項(xiàng)研究。

1.2 手術(shù)方法 所有骨折均在標(biāo)準(zhǔn)X光片和CT掃描下進(jìn)行評估，由高年資創(chuàng)傷骨科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，均術(shù)前30 min使用頭孢唑林預(yù)防感染。采取椎管內(nèi)麻醉或者全身麻醉；前后固定組患者仰臥位，大腿根部使用止血帶。對外踝骨折采用標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)入路。用1/3的管狀鋼板復(fù)位固定后，進(jìn)行足背屈，用大骨科巾鉗在脛骨的前外側(cè)和后外側(cè)方復(fù)位后踝骨折塊。通過在前后方向上的3.5 mm半螺紋松質(zhì)骨螺釘或者空心螺釘固定。后前固定組患者取俯臥位，大腿根部上止血帶。前外側(cè)入路用于固定外踝骨折，隨后通過3 cm長的小切口進(jìn)行后外側(cè)入路。因此，兩個(gè)切口之間的皮膚橋梁至少6 cm。后踝骨折塊直接解剖復(fù)位，并用3.5 mm半螺紋松質(zhì)骨螺釘固定或者空心螺釘固定。內(nèi)踝通常以后內(nèi)側(cè)方法解決，用3.5 mm空心螺釘固定，必要時(shí)，如在拉鉤測試后出現(xiàn)下脛腓不穩(wěn)，使用下脛腓3.5 mm全螺紋螺釘。用C型臂透視監(jiān)視下了解復(fù)位、固定效果。術(shù)后患者扶雙拐杖不負(fù)重行走。術(shù)后定期隨訪，根據(jù)骨折愈合情況確定負(fù)重時(shí)間。

圖1 后前固定（PA）組術(shù)前X光片（a1、b1）、術(shù)前CT（c1）Fig.1 Preoperative X?ray（a1、b1）and CT films（c1）in the case of PA group

圖2 后前固定（PA）組術(shù)后第2天復(fù)查X光片（a2、b2）Fig.2 Postoperative X?ray films in this case in PA group（a2、b2）

圖4 前后固定（AP）組術(shù)前X光片（a4、b4）、術(shù)前CT（c4）Fig.4 Preoperative X?ray（a4、b4）and CT films（c4）in the case of AP group

圖5 前后固定（AP）組術(shù)后第2天復(fù)查X光片（a5、b5）Fig.5 Postoperative X?ray films in this case of AP group（a5、b5）

圖6 前后固定（AP）組術(shù)后1年拆除內(nèi)固定X光片（a6、b6）Fig.6 The X?ray films at 1 year after operation in this case of AP group（a6、b6）

1.3 療效評價(jià) 手術(shù)后復(fù)查X射線片（AP和LL），手術(shù)后4周，3、6和12個(gè)月復(fù)查。分別統(tǒng)計(jì)骨折類型（AO/ASIF類型）和并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查X線評估復(fù)位效果。分析后踝骨折的復(fù)位情況及骨折間間隙。結(jié)果：＜1 mm為優(yōu)秀；1～2 mm為良好；＞2 mm為差。測量雙側(cè)活動(dòng)范圍，主要是背屈活動(dòng)范圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入69例患者，其中男46例、女23例，平均年齡37.5歲（18～69歲），平均隨訪12.6個(gè)月（8.5～24個(gè)月），AO型B型骨折45例，C型骨折14例。兩組患者在年齡（P=0.44）、性別（P=0.39）及骨折類型（P=0.68）方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

隨訪結(jié)果顯示所有患者的骨折均在3個(gè)月內(nèi)愈合。總體并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%。有5例深靜脈血栓，前后固定組3例，后前固定組2例，以低分子肝素抗凝治療后血栓消失。后前固定組中有1例淺表傷口感染，用抗生素和局部傷口換藥治愈。無骨髓炎、內(nèi)固定失效等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.00）。

表1 前后固定組與后前固定組一般資料比較Tab.1 Comprehensive general patient information in each group 例（%）

術(shù)后踝關(guān)節(jié)X線評估顯示，后前固定組患者通過后外側(cè)入路直接復(fù)位有較好的復(fù)位質(zhì)量，而前后固定組通過閉合復(fù)位固定，復(fù)位質(zhì)量較后前固定組差；后前固定組和前后固定組分別有65.7% 和38.2% 完成優(yōu)秀復(fù)位（P=0.03）（表2）。但前后固定組有更好的功能趨勢，前后固定組背屈限制較后前固定組低，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）。典型病例：后前固定組典型病例（圖1～3），前后固定組典型病例（圖4～6），結(jié)果表明后踝骨折在從后向前固定中能直視下復(fù)位，達(dá)到更好的復(fù)位和固定；間接復(fù)位，從前往后固定有更好的功能結(jié)果趨勢。

表2 前后固定組與后前固定組復(fù)位質(zhì)量、活動(dòng)度及并發(fā)癥比較Tab.2 The quality of reduction，range of motion and complications in each group 例（%）

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是下肢負(fù)重關(guān)節(jié)中最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，隨著人們對后踝骨折重要性認(rèn)識的深入，采取手術(shù)治療的比例越來越高［5］。對移位的踝關(guān)節(jié)骨折首選手術(shù)治療，基本沒有爭議；復(fù)位踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療包括解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定，可以早期恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能［6］。MILLER等［7］通過研究發(fā)現(xiàn)：仔細(xì)復(fù)位后踝骨折和PITFL復(fù)合體來重建脛骨腓骨切跡能夠明顯改善下脛腓的復(fù)位，而且建議只要存在后踝骨折，無論骨塊多大，都應(yīng)進(jìn)行解剖重建，這樣往往可以無需再進(jìn)行下脛腓螺釘固定。

然而，后踝骨折在三踝骨折中的最佳手術(shù)治療方式仍存在爭議。盡管許多作者發(fā)表了許多不同的研究，但是間接復(fù)位和前后固定和直接復(fù)位和后前固定直接的選擇上仍然存在爭議。這反映了當(dāng)前文獻(xiàn)中的對比觀點(diǎn)［8］。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和解剖復(fù)位是影響踝關(guān)節(jié)最終功能結(jié)果的關(guān)鍵因素。

未能達(dá)到解剖復(fù)位和恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛和踝關(guān)節(jié)性關(guān)節(jié)炎、慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［9］發(fā)生。在本次研究中，筆者比較了兩組不同技術(shù)治療后踝骨折，采用間接復(fù)位和前后固定，以及通過后外側(cè)入路的直接復(fù)位和后前固定，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率并無差異。通過后外側(cè)入路的直接復(fù)位和后前固定有優(yōu)勢，主要是能在直視下和解剖復(fù)位固定后踝骨折，比間接復(fù)位和前后固定提供了在技術(shù)上更方便直視下控制骨折塊旋轉(zhuǎn)和解剖復(fù)位，間接復(fù)位中如果出現(xiàn)螺釘?shù)穆菁y部分不能完全容納在后踝骨折片中，則可能導(dǎo)致固定不太穩(wěn)定，此外，直接復(fù)位使小骨片、游離軟骨得以處理，盡管有這些優(yōu)點(diǎn)，間接復(fù)位和前后固定仍然廣泛使用［10］。可能有學(xué)者認(rèn)為后外側(cè)入路增加了肌腱粘連和腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)［11］，然而，在目前研究中沒有觀察到這種并發(fā)癥。后前固定組的復(fù)位質(zhì)量顯著高于前后固定組。后前固定組和前后固定組分別有65.7%和38.2%解剖復(fù)位（優(yōu)）。SHI等［12］報(bào)道了以直接復(fù)位治療53.1%的優(yōu)良復(fù)位和用間接復(fù)位的優(yōu)良率30.8%。HUBER等人得出結(jié)論，83%的患者是通過直接復(fù)位來實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位的，只有27%的患者是通過間接復(fù)位的［13］。其實(shí)在筆者的經(jīng)驗(yàn)中，在良好復(fù)位、固定外踝骨折后再次用C臂透視，有好大部分后踝骨折獲得了良好的復(fù)位。主要是因?yàn)楹篚坠钦蹓K主要位于外后方，有下脛腓后韌帶附著，外踝復(fù)位后通過下脛腓后韌帶的作用將其復(fù)位，這降低了前后固定有效固定的難度。文獻(xiàn)報(bào)道亦支持此觀點(diǎn)，合并外踝骨折，優(yōu)先處理外踝骨折后，一旦腓骨骨折獲得解剖復(fù)位，將通過下脛腓后韌帶的張力使后踝骨折獲得近乎解剖復(fù)位［14］。由于間接復(fù)位，減少了后方肌肉、肌腱等粘連的幾率，所以有更好的踝關(guān)節(jié)背屈功能，患者在使用間接復(fù)位和前后固定治療有著更好的功能結(jié)果趨勢。雖然在本研究中，這種差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義，可能跟本研究樣本量較小有關(guān)。但也有文獻(xiàn)報(bào)道與間接復(fù)位和前后固定相比，直接復(fù)位和后前固定似乎有著更好的功能效果［15］。

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