淺析某醫(yī)院運(yùn)行病歷的質(zhì)量及提高運(yùn)行病歷質(zhì)量的措施

蕭兵容

（惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000）

各級(jí)醫(yī)療單位應(yīng)努力提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量，進(jìn)而提高醫(yī)院整體的醫(yī)療質(zhì)量。但在實(shí)際的臨床工作中，不少醫(yī)院運(yùn)行病歷的質(zhì)量不過(guò)關(guān)。在本文中，筆者主要探討某醫(yī)院運(yùn)行病歷的質(zhì)量及提高運(yùn)行病歷質(zhì)量的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2017年1月至2017年6月期間某三級(jí)甲等醫(yī)院在架的1148份運(yùn)行病歷。在這1148份運(yùn)行病例中，共涉及男性患者614例，女性患者534例；其年齡為1～84歲，平均年齡為（43.12±10.67）歲。

1.2 方法

對(duì)2017年上半年某三級(jí)甲等醫(yī)院1148份運(yùn)行病歷進(jìn)行研究。按照《病歷書寫基本規(guī)范》[2]的要求分析并評(píng)價(jià)這1148份運(yùn)行病歷的質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷書寫的超時(shí)情況、運(yùn)行病歷的等級(jí)分布情況和缺陷情況等），找出其中存在的問(wèn)題（包括運(yùn)行病歷的缺陷內(nèi)容、缺陷率及缺陷的主要表現(xiàn)等），并提出改進(jìn)措施。

2 結(jié)果

2.1 2017年上半年該醫(yī)院運(yùn)行病歷書寫超時(shí)的情況

2017年上半年，該醫(yī)院共有運(yùn)行病歷22779份，其中檢索出書寫超時(shí)的運(yùn)行病歷449份，運(yùn)行病歷書寫的超時(shí)率為1.97%（449/22779）。詳見(jiàn)表1。

2.2 這1148份運(yùn)行病歷的等級(jí)分布情況

在這1148份運(yùn)行病歷中，有甲級(jí)運(yùn)行病歷1123份（占97.82%），有乙級(jí)運(yùn)行病歷25份（占2.18%），無(wú)丙級(jí)運(yùn)行病歷。詳見(jiàn)表2。

表1 2017年上半年該醫(yī)院運(yùn)行病歷書寫超時(shí)的情況

表2 這1148份運(yùn)行病歷的等級(jí)分布情況

2.3 這1148份運(yùn)行病歷的缺陷率

在這1148份運(yùn)行病歷中，每份病歷共檢查155個(gè)項(xiàng)目，合計(jì)檢查177940個(gè)項(xiàng)目。其中，有2824個(gè)項(xiàng)目存在缺陷，運(yùn)行病歷的缺陷率為1.59%（2824/177940）。

2.4 這1148份運(yùn)行病歷中2824個(gè)缺陷項(xiàng)目的缺陷內(nèi)容和缺陷率

這2824個(gè)缺陷項(xiàng)目的缺陷內(nèi)容分別是入院記錄缺陷（占23.37%）、首次病程記錄缺陷（占24.15%）、日常病程記錄缺陷（占17.42%）、上級(jí)醫(yī)生查房缺陷（占3.33%）、上級(jí)醫(yī)生簽字缺陷（占13.81%）、手術(shù)相關(guān)記錄缺陷（占9.95%）、基本要求缺陷（占0.35%）和知情同意缺陷（占7.61%）。其中，缺陷率居前三位的分別是首次病程記錄缺陷、入院記錄缺陷和日常病程記錄缺陷。詳見(jiàn)表3。

表3 這1148份運(yùn)行病歷中2824個(gè)缺陷項(xiàng)目的缺陷內(nèi)容和缺陷率

2.5 運(yùn)行病歷缺陷的主要表現(xiàn)

運(yùn)行病歷缺陷的主要表現(xiàn)詳見(jiàn)表4。

表4 運(yùn)行病歷缺陷的主要表現(xiàn)

3 討論

3.1 對(duì)該醫(yī)院2017年上半年運(yùn)行病歷質(zhì)量的分析

1）2017年上半年，該醫(yī)院運(yùn)行病歷書寫的超時(shí)率雖然總體呈下降的趨勢(shì)，但仍未能完全做到及時(shí)書寫病歷。2）2017年上半年，該醫(yī)院運(yùn)行病歷的甲級(jí)率逐漸提高，說(shuō)明該醫(yī)院運(yùn)行病歷的質(zhì)量有所提高。3）該醫(yī)院在運(yùn)行病歷的書寫方面仍然存在較大的缺陷，需要及時(shí)整改。

3.2 對(duì)導(dǎo)致運(yùn)行病歷出現(xiàn)缺陷原因的分析

1）醫(yī)院的管理層對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量的重視度不足，未充分利用電子信息管理系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)實(shí)時(shí)給予醫(yī)生輔助性的提示，彌補(bǔ)其因工作繁忙而造成的運(yùn)行病歷書寫疏漏[4]。2）醫(yī)院對(duì)各科室的培訓(xùn)力度不足，未能針對(duì)各科室在運(yùn)行病歷書寫方面存在的問(wèn)題進(jìn)行個(gè)性化的培訓(xùn)。3）科室未建立完善的運(yùn)行病歷質(zhì)控體系。在運(yùn)行病歷的書寫方面，科室主任未能對(duì)醫(yī)生進(jìn)行實(shí)時(shí)的管理和監(jiān)督。4）醫(yī)生對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量的重視程度不足，或未養(yǎng)成良好的書寫運(yùn)行病歷的習(xí)慣。

3.3 提高運(yùn)行病歷質(zhì)量的措施

1）醫(yī)院要完善信息系統(tǒng)建設(shè)，及時(shí)將電子信息管理系統(tǒng)監(jiān)控到的運(yùn)行病歷中存在的質(zhì)量問(wèn)題反饋給醫(yī)生，以便醫(yī)生能夠及時(shí)對(duì)運(yùn)行病歷中的缺陷進(jìn)行彌補(bǔ)。對(duì)于存疑之處，醫(yī)生可以通過(guò)打電話的形式與質(zhì)控人員進(jìn)行溝通，從而進(jìn)一步提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量[5]。2）醫(yī)院的質(zhì)控科要定期對(duì)運(yùn)行病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題較多的科室或個(gè)人進(jìn)行一對(duì)一的專題培訓(xùn)，以提高醫(yī)生書寫運(yùn)行病歷的水平。3）醫(yī)院要落實(shí)運(yùn)行病歷的三級(jí)質(zhì)控體系。一級(jí)質(zhì)控：醫(yī)院的質(zhì)控科和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)要定期對(duì)各科室的運(yùn)行病歷進(jìn)行抽檢，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)督促其整改[6-7]。二級(jí)質(zhì)控：各科室要成立專門的運(yùn)行病歷質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對(duì)科室內(nèi)的運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控。三級(jí)質(zhì)控：醫(yī)生要嚴(yán)格按照規(guī)范書寫運(yùn)行病歷，做到自我質(zhì)控。

本研究的結(jié)果證實(shí)，該醫(yī)院運(yùn)行病歷的質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。醫(yī)院可從完善信息系統(tǒng)建設(shè)、開(kāi)展專題培訓(xùn)、落實(shí)三級(jí)質(zhì)控體系三方面著手，提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量。