鼻內鏡下三腔融合與黏膜移植技術治療后鼻孔閉鎖5例分析

江濤 毛振宇 胡建道 曹澄 廖建春

后鼻孔閉鎖有先天性及后天繼發性兩種。先天性后鼻孔閉鎖發病率為1∶7 000～1∶8 000。鼻咽癌放射治療是引起后天性后鼻孔閉鎖的常見原因[1-2]。手術切除是治療后鼻孔閉鎖的有效方法。目前臨床上應用的手術方式各異，各有優點，但均難以完全阻止術后肉芽或瘢痕組織增生，造口處發生再狹窄或閉鎖。筆者團隊采用鼻內鏡下三腔融合并黏膜移植技術治療復發性后鼻孔閉鎖，行鼻中隔后緣前移、蝶竇前下壁切除、后鼻孔外側緣成形，充分擴大后鼻孔區域前后徑與上下徑，將鼻腔后端、蝶竇腔、鼻咽腔三腔融合，并用游離黏膜瓣將創面覆蓋，可明顯降低術后再狹窄與閉鎖風險，并且術后無需放置擴張管，患者痛苦減輕，獲得了滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2015年1月寧波大學醫學院附屬鄞州醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治后鼻孔閉鎖成形術后復發患者5例（3例曾行鼻咽癌放療，1例為先天性后鼻孔閉鎖，1例為口鼻熱蒸汽燒傷后瘢痕閉鎖），其中男3例，女2例；年齡21～65歲，平均45歲?；颊呔鶠殡p側閉鎖，臨床表現主要為鼻塞及流膿涕、耳悶脹感、聽力下降等癥狀。鼻內鏡及鼻竇CT檢查證實為完全性或不完全性后鼻孔閉鎖，鼻咽部均未見占位，骨質無破壞。部分患者存在鼻中隔偏曲、鼻甲肥大及泡性中鼻甲等解剖結構異常，部分患者伴有不同程度的鼻竇炎、鼻腔粘連、鼻咽部部分粘連狹窄及分泌性中耳炎等。

1.2 典型病例 患者女，21歲。因“自小出現雙側鼻塞及雙耳聽力下降”到外院就診，診斷為雙側后鼻孔不完全閉鎖、雙側分泌性中耳炎，行鼻內鏡下后鼻孔單純造口成型術+雙側鼓膜置管術，同期雙側鼻腔放置硅膠擴張管3個月，術后效果可。但1年后患者又出現雙側漸進性鼻塞，遂于2013年3月來寧波大學醫學院附屬鄞州醫院就診，行鼻竇CT檢查示雙側后鼻孔軟組織增生粘連閉鎖（圖1，見插頁）；鼻內鏡檢查示雙側后鼻孔近完全性閉鎖（圖2、3，見插頁）。純音測聽示雙側輕度傳導聾，聲導抗是雙耳C型曲線?；颊咝g前常規檢查未見明顯異常，采用鼻內鏡下三腔融合與黏膜移植技術治療。

圖1 鼻竇CT檢查示雙側后鼻孔膜性閉鎖

圖2 鼻內鏡檢查示右側后鼻孔不完全閉鎖

圖3 鼻內鏡檢查示左側后鼻孔不完全閉鎖

1.3 手術方法

1.3.1 手術準備 本組患者手術均采用全身麻醉，雙側鼻腔用腎上腺素棉片收縮黏膜3次，對伴有鼻腔黏連、鼻竇炎、分泌性中耳炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大患者，同時行粘連松解、鼻竇開放、鼓膜置管、鼻中隔矯正、鼻甲成形術。

1.3.2 制取黏骨膜瓣（圖4，見插頁） 0°鼻內鏡下，用帶吸引單極電凝分別在雙側鼻腔鼻中隔面中、后1/3交界處縱行黏骨膜切口，切口下端至鼻底，上端約平蝶竇自然口水平，然后在切口的上下端作垂直縱行切口的兩條水平切口。剝離子沿黏骨膜下向后分離至蝶嘴、犁骨后緣及閉鎖組織與正常黏膜交界處，暴露出蝶竇前壁、犁骨、部分篩骨垂直板和上頜骨鼻嵴。形成一蒂在后端的黏骨膜瓣，將其剪切，制成一矩形游離黏骨膜瓣，切緣用單極電凝徹底止血。如黏骨膜瓣不夠，也可將前期鼻竇手術時切除的鉤突及中鼻甲黏膜處理后備用。

圖4 黏骨膜瓣制取示意圖（橙色區域為黏骨膜瓣切除范圍，藍色虛線區域為切除的骨性部分）

1.3.3 鼻中隔后緣前移 于暴露的鼻中隔骨面，用剝離子縱行切開篩骨垂直板，用咬骨鉗與反張咬骨鉗向后、向前咬除犁骨后段、腭骨鼻嵴、部分篩骨垂直板和上頜骨鼻嵴，范圍后至蝶嘴，前至鼻中隔黏膜切緣，注意盡量勿損傷蝶竇前下壁及鼻底部正常黏膜。

1.3.4 蝶竇前下壁切除 剝離子于蝶嘴處向兩側分離蝶竇前下壁黏膜，為防止出血與出血污染內鏡，可用單極電凝先將蝶腭動脈的鼻后中隔支電凝。再用磨鉆或骨鑿于蝶嘴處磨開，進入蝶竇腔，用蝶竇咬骨鉗或磨鉆將切口盡量向下、向外、向上擴大，并使蝶竇后壁與鼻咽頂后壁相延續。注意保護蝶竇前下壁黏膜并注意勿損傷蝶竇外側壁及顱底。

1.3.5 后鼻孔外側壁成形與黏膜修復 用吸切器由中線向外吸切膜性閉鎖板、后鼻孔邊緣及鼻底瘢痕組織。后鼻孔邊緣增生的骨質可用磨鉆磨平成形。必要時可將下鼻甲后端部分切除，至鼻咽部與咽鼓管咽口完全窺清為止。再將蝶竇前下壁黏膜向蝶竇腔內復位。根據后鼻孔邊緣或鼻底部黏膜缺損、骨質裸露范圍，將前備用的游離黏骨膜瓣修剪成合適大小覆蓋創面，再在其表面覆蓋一層生物蛋白膠固定。蝶竇腔、后鼻孔及鼻道處納吸棉填塞，并注入慶大霉素注射液，使黏骨膜瓣與創面緊貼。閉鎖板組織與切除黏膜術后送病理學檢查。術后應用抗生素1周，同時針對伴發疾病進行治療。1周后取出鼻腔殘留的未降解納吸棉，并行鼻腔沖洗。

1.4 結果 術后隨訪12～29個月。隨訪期間，5例患者均訴鼻腔通氣較術前改善，無開放性鼻音。4例患者鼻內鏡檢查見后鼻孔輪廓清晰，鼻中隔后緣前移傷口愈合良好，黏骨膜瓣成活，無粘連閉鎖。其中1例患者術前伴鼻咽部部分粘連、狹窄的患者，通氣較術前有改善，但仍有輕度鼻塞，鼻內鏡檢查鼻咽狹窄未完全緩解。2例伴分泌性中耳炎行鼓膜置管的患者，其中1例患者術后耳悶改善，聽力好轉；另外1例鼻咽癌伴分泌性中耳炎患者，行鼓膜置管術后，通風管脫落并出現反復溢液，每次均予抗感染治療后好轉。

2 討論

后鼻孔閉鎖依據閉鎖部分性質可分為膜性、骨性、混合性閉鎖。先天性后鼻孔閉鎖系胚胎發育過程中鼻頰膜或頰咽膜遺留，或者后鼻孔被上皮栓塊堵塞，有單側性或雙側性[3]。后天繼發性者多由結核、梅毒、麻風、白喉等特殊感染，外傷，手術，放療等引起。近年來鼻咽癌放療引起的后鼻孔閉鎖有增多趨勢，可能是為了提高治療局部腫瘤控制率，臨床采用了外照射聯合腔內后裝技術的原因。由于鼻咽與鼻腔后部受到照射，鼻黏膜急性充血、水腫、糜爛，纖維素滲出，纖毛功能被廣泛破壞，分泌物引流不暢，肉芽增生和機化，久之導致后鼻孔閉鎖。其中不完全性膜性閉鎖居多，而完全性后鼻孔閉鎖可導致患者出現鼻腔不通氣、黏涕無法擤出、頭脹痛、嗅覺喪失、張口呼吸、口干、打鼾等諸多癥狀，明顯降低患者放療后生活質量[4]。

治療后鼻孔閉鎖的傳統手術徑路有鼻腔徑路、硬腭徑路、鼻中隔徑路、上頜竇徑路。內鏡廣泛應用之前，硬腭徑路因為術野暴露佳，療效確切，最為常用。但術中需切除硬腭的后1/3，手術時間長，出血多，損傷大，術后有可能發生腭瘺等并發癥的風險?，F除個別對于骨性閉鎖隔較厚者，或同期需處理軟腭與鼻咽后壁粘連患者仍采用經腭徑路外，已基本被鼻內鏡下后鼻孔成形術取代。鼻內鏡下后鼻孔成形術具有術野清晰、出血少、創傷小、恢復快等特點。對于不同的閉鎖類型與病變程度有不同術式變化。各種新型輔助器械的使用，縮短了手術時間，提高了手術安全性。如KTP激光可應用于膜性閉鎖及后鼻孔的粘連松解術，CDL激光甚至可用于骨性閉鎖隔的切除[5-6]。但Kamel[7]報道射頻及CO2激光行后鼻孔成形容易粘連再狹窄。Deredita等[8]報道4例先天性雙側骨性閉鎖患者，行CDL激光治療，有3例發生再狹窄或閉鎖。為了改善手術效果并防止再次閉鎖，學者們也嘗試應用電動吸切器、高頻電刀、微波等多種新輔助手段，但手術效果仍需進一步探討。一些學者主張術后使用絲裂霉素C，其作為新型抗腫瘤藥物，從基因水平抑制DNA的生物合成，并被認為可減少肉芽增生，防止術后瘢痕形成[9-10]。對于復發的后鼻孔狹窄患者，筆者團隊主要考慮前期手術時，黏膜缺損過多且創緣不平，骨質裸露與骨面不夠平滑，使鼻腔黏膜上皮化不完全；加上閉鎖板切除范圍不夠大，創緣較為接近易粘連，造口過小，易因分泌物阻塞和肉芽的機化，產生再次粘連閉鎖而致手術失敗。根據以上考慮，筆者團隊對于復發性后鼻孔閉鎖患者，在鼻內鏡下行鼻中隔后緣前移，蝶竇前下壁切除，電動切割器及磨鉆處理增生的瘢痕組織與骨質，使后鼻孔內外側創緣不在同一矢狀面，向上、向后擴大腔徑，增大了創緣間距；再利用鼻中隔或中鼻甲、鉤突游離黏膜瓣覆蓋裸露骨面，減少瘢痕增生與創面出血，促進后鼻孔區域新生黏膜的上皮化，降低了粘連、狹窄及再閉鎖可能。對于術后是否放置擴張管目前爭議較多，有學者認為術后放置硅膠擴張管，保留了鼻腔的通氣功能，還可利用硅膠擴張管的持續彈性，短期起到壓迫止血，長期起到鼻腔塑形的作用，降低狹窄的發生風險[11-12]；亦有學者認為擴張管可引起異物炎癥反應，刺激肉芽增生，如壓迫過緊導致組織壞死，破壞了鼻腔鼻咽的正常結構[13]。筆者團隊認為由術后鼻腔、鼻咽腔、蝶竇腔三腔融合，創緣間距增加，加上創面利用黏骨膜瓣覆蓋，生物膠固定后，黏膜瓣不易移位，可不予術腔置管，明顯減輕患者痛苦。

分析總結本組病例，對于復發性后鼻孔閉鎖采用鼻內鏡下三腔融合與黏膜移植技術治療，筆者有以下體會：（1）成形的后鼻孔應該足夠大，直徑至少要1cm以上，這可增加創緣間距，擴大通氣通道。這樣即使由于術后瘢痕攣縮，亦不易造成完全性閉鎖或可延緩閉鎖時間。對于蝶竇發育不良或者骨壁較厚者，可單純磨薄蝶竇前下壁，而無需強行開放蝶竇。但操作時應避免傷及蝶腭動脈、咽鼓管咽口和圓枕。（2）對于再次復發患者盡量行黏膜瓣移植覆蓋創面，因為再次復發患者操作范圍大，瘢痕組織切除多，黏膜缺損大，如果骨質裸露多極易再次閉鎖。一般來說，術后1年以內是再發狹窄或閉鎖的高發時期，堅持隨訪對術腔的黏膜再生非常重要。鼻腔黏膜完全上皮化一般需1～3個月，但與移植床血供，是否合并感染，是否及時清除鼻腔和后鼻孔的偽膜、結痂、肉芽等因素亦相關。特別對于鼻咽癌放療后患者，因其局部血供差、免疫力下降易合并感染等原因，黏膜上皮化的時間可能更長，所以要及時清理術腔及長期行鼻腔沖洗。（3）操作要仔細輕柔，盡量不要損傷鼻腔正常黏膜，防止術后鼻腔粘連，對術者要求扎實的解剖基礎與鼻內鏡技術。為保持視野清晰，可利用帶吸引的單極電凝邊切除邊止血，避免損傷顱底、眶紙樣板與視神經等重要結構。（4）需對患者進行選擇，對于兒童先天性閉鎖患者，因該術式切除范圍較大，切除過多可能會影響患兒的頭面部發育。后鼻孔閉鎖伴軟腭與鼻咽部粘連患者行該術式可能無法完全緩解阻塞癥狀，本組有1例患者術后鼻塞未完全緩解。對于鼻咽癌顱底骨質有破壞的患者行該術式要謹慎，有致顱內損傷與感染的可能，并有如腫瘤復發更易侵犯顱內的潛在風險。

綜上所述，對于后鼻孔狹窄患者，無論對于首次手術還是再次手術均需堅持安全的前提下盡量徹底切除后鼻孔閉鎖組織、盡量修護創面的原則。采用鼻內鏡下三腔融合與黏膜移植技術治療后鼻孔閉鎖，切除閉鎖組織與瘢痕組織范圍更徹底，后鼻孔前后徑、左右徑及上下徑均擴大，通氣空間更大。且利用游離黏骨膜瓣移植技術可加快創面黏膜修復或上皮化，可明顯降低術后再狹窄及閉鎖概率，術后無需放置擴張管，減輕患者痛苦。

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