頜下腺導管癌的CT表現

劉永健

涎腺導管癌（salivary duct carcinoma，SDC）是一類由涎腺導管分泌管或多形性腺瘤分泌管惡變而來的少見的高度惡性腫瘤，約占涎腺惡性腫瘤的1%～3%[1]，大多數發生在腮腺，僅2.3%發生在頜下腺。由于頜下腺導管癌的發病率低，目前國內外有關該病CT表現的文獻報道少見。筆者回顧性分析經手術病理學檢查確診的12例頜下腺導管癌患者的臨床資料，總結頜下腺導管癌的CT表現特征，以期為臨床提高對該病的認識提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2017年8月本院經手術病理學檢查確診頜下腺導管癌12例，其中男7例，女5例；年齡39～76歲，平均56歲；病程 20d～1.5年，平均1.7個月；因頜下逐漸增大的質硬腫塊而就診8例，因頸部進行性增大的質硬腫塊而就診4例；伴有疼痛3例，伴有舌部麻木癥狀2例，伴有頸部淋巴結腫大7例。

1.2 CT檢查 均采用荷蘭PHILIPS Brilliance 16層CT機，平掃后均行增強掃描，管電壓120kV，管電流320mA，準直器寬度0.75mm，掃描螺距為1.0，層厚3mm，層距3mm，掃描范圍從聽眥線向下至下頜骨頦部。CT增強掃描時經前臂肘靜脈團注碘克沙醇注射液80～100ml（320mg I/ml，1.5ml/kg），注射流率 3.0ml/s，延遲45s增強掃描。由2位具有中級以上職稱的放射科醫師共同閱片，當意見不一致時，通過相互討論以取得一致意見。

1.3 CT判讀標準 CT增強掃描根據CT值增加情況將強化程度分為輕度（＜20HU）、中度（21～40HU）、明顯（＞40HU）。平掃時病灶密度與胸鎖乳突肌密度相比，分為低密度、等密度和混雜密度。鈣化形式分為點狀鈣化、條狀鈣化、蛋殼樣鈣化。腫大淋巴結按國際7分區法進行分區[2]，淋巴結轉移CT診斷參照以下標準：頸部淋巴結（Ⅱ～Ⅴ區）短徑≥6mm、縱隔淋巴結短徑≥10mm，氣管食管溝（Ⅵ區）出現淋巴結，無論大小均視為轉移。

1.4 結果

1.4.1 CT表現

1.4.1.1 腫瘤的部位、數目、大小、形態 12例患者均為單發腫瘤，位于右側8例，左側4例；病灶侵犯大部分或整個頜下腺7例（圖1a），病灶位于頜下腺的中心或邊緣、侵犯部分頜下腺5例。病灶最大徑1.8～7.2（3.5±0.6）cm，其中 1.0～2.0cm 者 2 例，2.0～3.0cm 者 3例，＞3.0cm者7例。腫瘤呈類圓形腫塊3例，不規則分葉狀腫塊9例（圖1b）。

1.4.1.2 腫瘤密度 CT平掃病灶 (與胸鎖乳突肌相比)呈低密度8例，混雜密度4例；病灶內見鈣化8例，其中病灶內見圓點狀鈣化5例(圖2a），見條狀鈣化3例；病灶呈實性3例，呈囊實性9例。

1.4.1.3 強化 CT增強檢查病灶呈輕度強化2例，中度強化3例，明顯強化7例（圖2b），其中病灶呈環形強化4例，病灶內見增粗迂曲的血管影2例。

1.4.1.4 腫瘤邊界及腫瘤與周圍結構的關系 病灶邊界清晰3例，邊界不清9例，病灶與正常頜下腺分界模糊（圖3a），其中病灶侵犯頜下腺周圍深筋膜4例，侵犯皮膚3例，包繞下頜骨2例（圖3b）。

1.4.1.5 頸部淋巴結轉移情況 7例（58.3%）患者可見頸部腫大淋巴結，位于Ⅰ區2例、Ⅱ區4例、Ⅲ區1例，腫大淋巴結均呈囊實性，所有的淋巴結內均未見明顯鈣化，增強后呈環形強化（圖4），中心壞死。

圖1 患者男，57歲。右側頜下腺導管癌（a：CT平掃示右側頜下腺不規則分葉狀軟組織腫塊，最大徑約2.9cm，病灶侵犯大部分頜下腺，與正常頜下腺組織分界不清；b：增強掃描病灶呈環形強化，中心見大片狀低密度無強化的壞死區）

圖2 患者女，68歲。右側頜下腺導管癌（a：CT平掃示右側頜下腺見不規則形略低密度占位灶，最大徑約3.3cm，病灶侵犯整個頜下腺，內見散在圓點狀鈣化灶；b：增強掃描病灶呈明顯強化，頜下腺周圍深筋膜增厚）

圖3 患者男，79歲。右側頜下腺導管癌（a：CT平掃示右側頜下腺區見較大不規則分葉狀的占位灶，最大徑約7.0cm，右側正常頜下腺結構消失；b：增強掃描見病灶明顯強化，增強后CT值達110HU，內見多個囊狀不強化的低密度區，腫瘤包繞下頜骨，侵犯局部皮膚）

圖4 患者男，57歲。右側頜下腺導管癌伴右頸淋巴結轉移[CT增強掃描示右側頸鞘周圍（Ⅱ區）多發腫大淋巴結，呈明顯環形強化]

圖5 頜下腺導管癌病理圖片（顯微鏡下見腫瘤細胞體積較大，排列成乳頭狀，細胞質豐富，嗜伊紅，間質為纖維結締組織和血管；HE染色，×100）

1.4.2 病理學表現 肉眼觀察腫瘤呈軟組織結節，腫瘤沒有包膜，邊界不清，質地較硬，剖面呈褐色或灰白色，實性或囊實性，可見大小不等的囊性區，囊內含有暗紅色液體。顯微鏡下見瘤細胞呈立方形或多邊形，排列呈篩孔狀、實性、乳頭狀，細胞質豐富，嗜伊紅（圖5），核大深染，常見2～3個核分裂。間質含有纖維結締組織和較多的血管。免疫組織化學顯示Ki-67、p53、大囊腫病液體蛋白15（GCDFP-15）、人類表皮生長因子受體-2（HER-2）呈陽性表達，而平滑肌肌動蛋白（SMA）、S-100蛋白呈陰性表達。

2 討論

2.1 臨床與病理 頜下腺導管癌臨床常表現為一側頜下或頸部進行性增大的軟組織腫塊，腫瘤所在部位的神經如面神經、舌神經和舌下神經常受累，常出現局部疼痛、舌部麻木及口角歪斜等癥狀[2]。病程較短，從幾個月至數年不等，好發于老年男性患者，發病高峰年齡在50～65歲，男女發病率約為4～5:1[3]。頸部淋巴結轉移和血行轉移發生率高，預后較差，多數患者在1年內死亡。SDC的治療原則為根治性手術，術后放、化療可以提高患者的生存率。

大體病理上腫瘤常為單發腫塊，沒有包膜，邊界不清，質地較硬，切面可呈褐色或紅白色，囊實性，可見大小不等的囊性區。顯微鏡下見腫瘤細胞呈多角形或立方形，排成實性、篩孔狀或乳頭狀，向周圍軟組織內浸潤，病理性核分裂多見，細胞質豐富，嗜伊紅，腫瘤間質為纖維結締組織和血管，可有淋巴細胞浸潤。免疫組織化學顯示 Ki-67、p53、GCDFP-15、HER-2 等呈陽性表達，而SMA、S-100蛋白呈陰性表達。

2.2 CT表現 頜下腺導管癌常為單側、單發病灶，腫瘤最大徑0.9～6.0cm，常＞3.0cm[4-5]。本組12例頜下腺導管癌均為單側、單發病灶，腫瘤最大徑為1.8～7.2cm，＞3.0cm者7例。腫瘤沒有包膜，呈蟹足狀向周圍滲透性生長，影像上表現為不規則分葉狀軟組織腫塊[6]，與正常頜下腺分界不清，腫瘤常侵犯大部分頜下腺或整個頜下腺，頜下腺失去正常形態，并可以突破頜下腺輪廓而累及周圍的組織結構[7-8]。本組患者中病灶呈不規則分葉狀軟組織腫塊9例，7例侵犯大部分或整個頜下腺，其中病灶侵犯頜下腺周圍深筋膜4例，侵犯皮膚3例，包繞下頜骨2例，表現其高度侵襲性的生物學特點。CT平掃病灶呈低密度（與肌肉組織相比）或混雜密度。有文獻指出，邊界不清伴有鈣化的涎腺軟組織腫塊可以提示SDC的診斷[9]。腫瘤生長迅速，血供不足，容易發生缺血、壞死，密度常不均勻，呈囊實性[10]。本組患者中病灶呈低密度8例，混雜密度4例；8例伴有鈣化，病灶呈囊實性9例。腫瘤細胞豐富，間質中含有較多的血管，增強掃描腫瘤強化明顯[11]。本組患者中病灶呈明顯強化7例，輕中度強化5例，以明顯強化的比例較高，與文獻報道相符。SDC早期就可以見到病灶周圍的血管和淋巴管內有瘤栓形成，因此容易伴有頸部淋巴結轉移，有文獻報道發生率約為43～67%[12]，腫大的淋巴結常位于頸部的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區，以病灶周圍的Ⅱ區最為常見，呈囊實性，增強掃描呈環形強化，中心壞死。本組12例患者中7例伴有頸部淋巴結腫大，Ⅰ區2例、Ⅱ區4例、Ⅲ區1例，腫大淋巴結大部分呈環形強化。

2.3 鑒別診斷

2.3.1 頜下腺多形性腺瘤 頜下腺最常見的良性腫瘤，好發于中青年女性患者，病灶多位于頜下腺邊緣，與正常頜下腺分界清晰，邊緣光整、密度均勻，平掃呈等密度影，增強后輕中度強化，延遲掃描因腫瘤含有較多的間質成分而呈漸進性強化[13]。而SDC沒有包膜，呈浸潤性生長，病灶邊緣常不光整，累及頜下腺大部分或整個頜下腺，常侵犯周圍的組織結構，增強掃描早期即呈明顯強化，強化程度明顯高于多形性腺瘤。

2.3.2 頜下腺其他惡性腫瘤 以腺樣囊性癌和腺泡細胞癌最為多見。腺樣囊性癌多見于老年女性，病灶邊界不清，有沿著神經跳躍性地侵犯周圍組織結構的特點[14]，頸部淋巴結轉移發生率相對高，與SDC有所不同。腺泡細胞癌以膨脹性生長為主，病灶常有線狀強化的完整或不完整的包膜，強化明顯，類似良性腫瘤的特征，只有當腫瘤較大時（＞3cm）才突破包膜呈浸潤性生長，與SDC有所不同。

2.3.3 惡性淋巴瘤 腫瘤密度均勻，邊緣光整，無明顯鈣化及壞死，增強掃描輕度-中度強化，腫瘤較大時可以沿著頜下腺外形鑄形生長，但一般不侵犯周圍組織結構，伴有的頸部腫大淋巴結常密度均勻，輕度強化，無明顯壞死及鈣化，與頜下腺原發腫瘤的特點一致，兩者易于鑒別。

2.3.4 頜下腺慢性炎癥 常表現為單側或雙側頜下腺彌漫增大[15]，邊緣較光整，增強后呈不均勻明顯強化，腺體內低密度占位灶不明確，另外常伴導管內結石及導管擴張，抗炎治療后病灶明顯縮小，有助于鑒別。

綜上所述，邊界不清伴有鈣化，強化明顯，容易壞死的頜下腺腫塊及伴有頸部Ⅱ區環形強化的腫大淋巴結，可以提示頜下腺導管癌的診斷，CT檢查可以顯示腫瘤的范圍以及腫瘤與周圍結構的關系、頸部淋巴結轉移情況，有利于腫瘤分期，從而為臨床制定個性化、合理的治療方案提供依據。

[1]Guzzo M,DiPalma S,Grandi C,et al.Salivary duct carcinoma:clinical charac and treatment strategies[J].Head Neck,1997,19(4):126-133.doi:10.1002/(SICI)1097-0347(199703)19:2<126::AID-HED7>3.0.CO;2-6.

[2]陳憲.頜下腺癌的CT診斷[J].臨床放射學雜志,1995,14(4):207-208.doi:1671-7651(2009)06-O753-03.

[3]陳飛進,江明祥,邵國良,等.16例腮腺導管癌的臨床病理和CT表現分析[J].腫瘤學雜志,2015,21(5):436-439.doi:10.11735/j.issn.1671-170X.2015.05.B019.

[4]陳亮,黃曉峰,胡勤剛,等.303例頜下腺腫瘤臨床病理分析[J].口腔醫學研究,2009,12(6):753-755.

[5]江明祥,邵國良,孫晶晶,等.涎腺導管癌的CT和MR表現[J].中華放射學雜志,2014,48(11):906-909.doi:10.3760/cma.J.issn.1005-1201.2014.11.006.

[6]Okada F,Honda K,Ando Y,et al.Salivary duct carcinoma of the extra-glandular segment of Stensen's duct:radiological findings and pathologicalcorrelation [J].EurRadiol,2009,19 (6):254-257.doi:10.1007/s00330-008-1026-6.

[7]俞炎平,鄺平定,張亮,等.頜下腺惡性腫瘤的CT表現[J].浙江醫學,2012,34(12):1068-1070.

[8]范建忠,張瑋,王兆元,等.頜下腺良惡性占位性病變CT表現與診斷價值[J].福建醫藥雜志,2015,37(6):136-139.doi:002-2600(2015)06-0136-04.

[9]Fenean DI,Lenghel M,Baciu,G,et al.Ultrasound and CT imaging features in a patient with salivaryduct carcinoma of the parotid gland:a case report with literaturereview [J].Med-Ultrason,2015,17(1):119-122.doi:10.11152/mu.2013.2066.171.dif.

[10]克熱木·阿巴司,陳青立,凌彬,等.涎腺導管癌10例臨床分析[J].口腔醫學研究,2016,32(7):712-715.doi:10.13701/j.cnki.kqyxyj.2016.07.012.

[11]葛瑩,董越,伍健林,等.頜下腺腫瘤的MSCT診斷（附43例分析)[J].實用放射學雜志,2011,27(6):852-855.doi:10.3969/j.issn.1002-1671.2011.06.009.

[12]Hosal AS,Fan C,Barnes L,et al.Salivary duct carcinoma[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129(8):720-725.doi:10.1016/S0194-5998(03)01386-X.

[13]諶業榮,王亞非,胡曙東,等.頜下腺多形性腺瘤的CT診斷及鑒別診斷[J].醫學影像學雜志,2012,22(1):9-12.doi:ISSN:1006-9011/2012)01-0009-04.

[14]顧雅佳,王玖華,王弘士,等.頭頸部腺樣囊性癌的CT影像分析[J].中華放射學雜志,2000,34(9):601-604.

[15]朱紅霞,湯雷軍,程大保,等.頜下腺慢性炎癥的CT檢查分析[J].浙江醫學,2015,37(2):153-155.