老年人隱裂牙全冠修復適應癥的選擇

宋海清

牙隱裂是指未經治療的牙齒表面由于某些因素的長期作用，而出現的臨床不易發現的細微裂紋，是中老年患者較常發生的一種牙體慢性損傷。初期肉眼無法分辨,以至很多活髓牙隱裂未得到及時診治,最終引起牙髓炎、牙髓壞死或局部牙周炎，嚴重者可引起劈裂(斜折或縱折)而導致拔牙[1]，故臨床醫生應給予足夠的重視。

目前，臨床上雖然針對不同的隱裂程度制定了不同的治療方法，但是采用保守治療的方法，例如對患牙直接進行冠修復，保存活髓的較少，而且適應癥模糊，研究也較欠缺。完善的治療固然是比較好的選擇，但是對于老年人而言，多次復診和治療給他們造成了諸多不便和經濟負擔。為了探討老年人隱裂牙活髓進行直接冠修復的適應癥，對滿足適應癥的隱裂牙及早進行冠修復，以隔絕外界刺激，消除隱裂牙的薄弱部分，避免牙髓被激惹引發牙髓炎或根尖周炎從而保存患牙牙髓，恢復咀嚼功能，建立新的牙合平衡，避免牙折或裂溝處產生齲壞，阻止隱裂進一步加深。最終減輕患者就診次數、疼痛及經濟負擔，提高患牙的生存率，遂開展此研究，結果如下。

1.研究對象和方法

1.1 研究對象 選擇來我院診治并未進行牙髓治療的40例老年患者40顆隱裂患牙為研究對象，其中男性22例22顆患牙，占55.0%；女性18例18顆患牙，占45.0%。年齡60-87歲，平均年齡72.15±2.96歲?？傮w年齡聚集在66-75歲(占42.5%)和 76-82 歲(占 37.5%)。

1.1.1 選擇標準 選擇有以下情況的患牙：①患牙有咬合不適，偶在某部位有短暫撕裂樣疼痛病史，可自行緩解；②肉眼可見裂紋，碘酊染色；③冷熱(-)，無自發痛等牙髓炎癥狀；④叩(-)，無根尖炎癥狀，x-ray未見根尖周暗影；⑤排除牙縱折，牙本質過敏等。

1.1.2 病例 在40顆患牙中，上頜第一前磨牙(B4)1例，占2.5%；上頜第二前磨牙(A5+B5)4例，占10%；上頜第一磨牙(A6+B6)15例，占37.5%；下頜第一磨牙(C6+D6)16例，占40%；上頜第二磨牙(A7+B7)2例，占5.0%；下頜第二磨牙(C7+D7)2例，占5.0%。裂紋陳舊度新25例，占62.5%；陳舊度舊15例，占37.5%。疼痛時間≤10s 14例，占35.0%；疼痛時間10s-20s 14例，占35.0%；疼痛時間20s－30s 2例，占5.0%；疼痛時間＞30s 10例，占25.0%。病情輕12例，占30.0%；病情中15例，占37.5%；病情重13例，占32.5%。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對40顆患牙冠修復(在2%甲哌卡因局麻下進行常規牙體預備、取模、灌模，用造牙粉制作臨時冠，丁香油粘固粉粘固，一周后無自發痛，無叩痛則粘固烤瓷全冠)。

1.2.2 研究方法 記錄40顆患牙的裂紋陳舊度、病情程度以及疼痛持續時間①裂紋陳舊度：裂紋顏色淺，不明顯定義為裂紋程度新；裂紋顏色深，肉眼可見明顯裂紋定義為裂紋陳舊度舊：②病情程度：疼痛時間≤10s、裂紋陳舊度新為病情輕度；疼痛時間≥10s疼痛時間≤30s、裂紋陳舊度新或疼痛時間≤10s、裂紋陳舊度舊為病情中度；疼痛時間＞30s、裂紋陳舊度新或疼痛時間≥10s裂紋陳舊度舊為病情重度。③疼痛持續時間(≤10s、10s-20s、20s-30s、＞30s)三個方面，在六個月后觀察癥狀有無緩解。對結果的緩解率進行統計分析并探討冠修復的適應癥。④癥狀緩解：咬合不適及疼痛的癥狀均消失，患牙牙髓電活力測試結果正常。

2.結果

2.1 SPSS卡方檢驗 此次抽取的樣本中總體的有24例癥狀緩解，緩解率為60.0%，16例未緩解在冠修復一月后出現根尖周炎或牙髓炎的癥狀，其中3例拍攝x-ray可見根尖周有暗影，給予常規牙髓治療后癥狀消失。在調查對象中，有25例是裂紋陳舊度為新的患牙，其中20例(80.0%)癥狀緩解，緩解率優于裂紋陳舊度舊的15例患牙(26.7%)。病情程度輕的共有20例，程度中等的有11例，病情重的有9例。輕、中、重的緩解率分別為100%、45.5%和33.3%。疼痛持續時間為≤10s的緩解率最高(85.7%)，其次為10s-20s(57.1%)，＞30s(40.0%)，20s-30s的緩解率最低(0.00)。運用SPSS19.0統計軟件可得出緩解率在裂紋陳舊度、病情程度、疼痛時間三個方面差異均具有統計學意義(P＜ 0.05)見表 1。

表1 不同觀察項目對患者癥狀緩解情況

2.2 SPSS19.0非條件多因素Logistic回歸分析 在單因素分析的基礎上，緩解或未緩解為結果變量(0、1)，選取病情輕重、疼痛時間、裂紋陳舊度為自變量，進行非條件多因素Logistic回歸分析。結果顯示：病情輕重的P值(Sig)=0.022＜0.05，說明病情輕重與冠修復后病情緩解與否的關系有統計學意義。疼痛時間與緩解與否的關系有統計學意義(P=0.036＜0.05)，疼痛時間每增加一個層次，其癥狀不能緩解的可能性是分別是第一個層次的2.107倍(95%CI：1.049-4.235)；裂紋陳舊度與緩解與否的關系有統計學意義(P=0.032＜0.05)，裂紋陳舊度舊的發生癥狀未緩解的可能性是裂紋陳舊度新的41.081倍(95%CI:1.369-1233.063)(見表2)。

表2 不同影響因素對癥狀緩解的非條件多因素Logistic回歸分析

3.討論

3.1 牙隱裂的病因有以下三點 ①牙合力的因素：牙隱裂是臨床上常見的牙體非齲性疾病，常見于磨牙和前磨牙，以第一磨牙比較多見，可能由于萌出時間比較早，承擔的牙合力比較大，容易出現病理性磨耗，導致牙隱裂②牙體因素：牙齒的溝裂處是牙結構的薄弱環節，是牙齒發育時期的鈣化結合區，不僅本身抗裂強度差，而且是牙承受正常牙合力時應力集中的部位；②牙尖斜度大，水平分力大[2]；f增齡性改變：中老年人牙齒的牙髓血管細胞成分減少，牙本質彈性變脆[3]。隱裂牙的牙冠表面常無明顯齲壞或深的牙周袋，牙面上也探不到過敏點[4]。

3.2 牙隱裂的診斷 表淺的隱裂常無明顯的癥狀，較深時則遇冷熱刺激敏感，或有咬合不適感。深的隱裂因已達到牙本質深層，多有慢性牙髓炎的癥狀，有時也可急性發作，并出現定點性咀嚼劇痛。一般可用尖銳的探針檢查，如隱裂不明顯，可涂以碘酊，使滲入隱裂染色而將其顯示清楚。有時將探針置于裂隙處加壓或用力撬動?？捎刑弁锤小Ｑ亓严赌コ?，可見裂紋已達牙本質深層。將棉簽置于可疑牙的牙尖上，囑患者咬合，如出現短暫的撕裂樣疼痛，則可能該牙已有隱裂。

3.3 牙隱裂的治療 臨床上對于隱裂僅達牙本質界，著色淺而無繼發齲壞者，用酸蝕法和釉質粘接劑光固化處理；有繼發齲或裂紋著色深，已達牙本質淺層，中層，沿裂紋備洞，氫氧化鈣糊劑覆蓋，氧化鋅丁香油粘固劑暫封2-4周后無癥狀則換光固化復合樹脂，直接樹脂粘接修復具有牙體結構保存好、操作簡單、省時的優點，但存在聚合收縮引起微滲漏[5]、易磨損、抗力有限、術后敏感等缺點[6]；正確判斷牙髓活力是最終修復成功的關鍵，Opdam等[7]建議在暫時修復體佩戴后觀察足夠時間，確認牙髓狀況后行最終修復。但是暫時冠修復存在增加診療費用、延長治療時間的不足，其制作不規范可對牙周組織造成破壞，影響修復進程，牙體預備過程中尚存在進一步加深裂紋的風險。對活髓患牙而言，牙體預備、暫時冠粘接、邊緣滲漏等過程可對患牙造成額外刺激，增加細菌感染和激惹牙髓的幾率[8]，暫冠佩戴時間越長風險越大。而較深的裂紋或已有牙髓病變者，在治療牙髓的同時調整牙尖斜面，徹底去除致裂力量。并在牙髓治療開始時做帶環保護牙冠，以避免咀嚼等原因發生牙體自裂紋處劈裂開，治療完畢后做冠修復[9]。但很多的研究表明，隱裂并不是靜止的狀態，即使做了徹底的根管治療，如果致病因素未去除，隱裂可能會進一步的發展，沿著裂溝薄弱區加深，加長[10]。綜上，對于早期隱裂牙應該及早進行冠修復。冠修復的優點在于①可以保存患牙活髓，不但能隔絕外界的不良刺激，不論是物理刺激還是化學刺激，而且能夠有效的抵抗咬牙合力及側向牙合力②對于比較淺的裂紋，還可在牙體預備時磨除隱裂紋，消除其發展和齲壞的可能③全冠修復使患者在進食食物時不再有咬牙合痛，恢復了患者的咀嚼功能，提高咀嚼效率，從而提高生活質量[11]。但是并不是每一顆隱裂牙都適合直接進行冠修復，需要對其進行多方面的分析及判斷，以免冠修復后出現牙髓炎或根尖炎的癥狀后只能去冠做治療。這樣不僅加重了患者的痛苦及經濟負擔，也降低了患牙的生存質量。

此次對適應癥的研究過程中有16例患牙冠修復后兩周出現了咬合痛，經仔細詢問病史，其中一位患者曾偶有患牙自發疼痛史，就此判斷患者就診時可能已經由于長期刺激而引起了慢性牙髓炎。從單因素方面可得出：

研究中裂紋陳舊度新的患牙有80.0%癥狀緩解且未出現牙髓炎或根尖炎的癥狀，較緩解率為26.7%的裂紋陳舊度舊的患牙來說緩解率高，且兩者的差異具有顯著性(P＜0.05)，可見裂紋陳舊度新是活髓隱裂牙冠修復的相對適應癥，裂紋陳舊度新的患牙由于受外界物理或化學刺激時間不長，未激惹牙髓，冠修復后緩解率高。

研究中病情輕重程度分為三個等級，其緩解率分別是輕(100.0%)、中(45.5%)、重(33.3%)。經過統計分析可知三者的緩解率差異具有顯著性(P＜0.05)，病情中、重的患牙的牙髓由于有不同程度的受到激惹，冠修復后較病情輕的患牙易出現咬合痛，從而對于病情中、重的患牙最好的治療方法是先進行徹底地牙髓治療后再冠修復。

從研究結果中可以看出疼痛時間在≤10s的范圍里緩解率是最高的，為85.7%。這類患牙的牙髓基本沒收到外界刺激的激惹，或者為可復性牙髓炎，可以進行直接冠修復。10s-20s的患牙可結合裂紋陳舊度等方面具體分析再決定可否進行直接冠修復。而對于＞20s的患牙不建議直接冠修復。

根據非條件多因素Logistic回歸分析可看出裂紋陳舊度的新舊以及疼痛時間的長短對于冠修復后癥狀緩解與否關系密切，裂紋陳舊度越新、疼痛時間越短的隱裂牙，經過活髓直接進行冠修復后癥狀緩解有很大的提高。

4.結論

綜上所述，針對老年患者的隱裂牙，及早進行的冠修復能縮短就診時間，增加患者滿意度。另外，就適應癥而言，裂紋陳舊度、病情輕重、疼痛時間都是未經治療的活髓隱裂牙直接冠修復的影響因素，裂紋陳舊度新、病情輕、疼痛時間≤10s的患牙直接進行冠修復的病情緩解率較裂紋陳舊度舊、病情中重程度、疼痛時間＞10s的患牙高，是本次研究得出的老年人隱裂牙冠修復的適應癥。

[1]肖 丹，張德輝.牙隱裂病因分析與臨床治療[J].口腔頜面修復學雜志,2010,11(3):165-167

[2]王嘉德，王 勤，席國華.隱裂牙的顯微鏡觀察與病因分析[J].現代口腔醫學雜志，1998,2(1)：5-7

[3] 沈 輝.牙隱裂的早期診斷與治療[J].中華老年口腔醫學雜志,2013,(5):304-307

[4]胡常虹，李蘇伶.烤瓷冠修復治療活髓牙隱裂的臨床分析[J]現代醫學，2003,19(6)：681-682

[5] LiJY,Thakur P,Fok AS.Shrinkage of dental composite in simu-lated cavity measured w ith digital imagecorrelation[J].JVis Exp,2014,89:51191

[6]Angeletaki F,Gkogkos A,Papazoglou EA.Direct versus indirectinlay/onlay composite restorations in posterior teeth.a systematic review and meta-analysis[J].J Dent,2016,53:12-21

[7]Opdam NJ,Roeters JM.Theeffectivenessof bonded composite restorations in the treatment of painful,crackedteeth:sixmonth clinical evaluation[J].Oper Dent,2003,28(4):327-333

[8] Banerji S,Mehta SB,Millar BJ.Cracked tooth syndrome.Part 2:restorative options for the management of cracked tooth syndrome[J].Br Dent J,2010,208(11):503-514

[9] 徐 海.隱裂牙綜合征的研究進展[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2004,14(10):105-112

[10]沙小東.隱裂牙綜合治療63例的臨床療效分析[J].口腔醫學，2010,30(3)：187-188

[11]樊明文.牙體牙髓病學[M].北京:人民衛生出版社，2003:3